ИЗМЕНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

ИЗМЕНЕНИЯ СО СТОРОНЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

На первое место со стороны органов сердечно-сосудистой системы выступают различные, чаще всего врожденные пороки со стороны клапанов сердца. Наиболее часто встречаемыми патологиями являются пролапс митрального клапана и недоразвитие клапанных хорд той же локализации.

Пролапс митрального клапана относят к так называемым малым аномалиям развития. Наличие данного порока в структуре недифференцированной дисплазии соединительной ткани обусловлено тем, что в структуре клапанной стенки значительно развита соединительнотканная основа по сравнению с другими отделами сердца. Пролапс заключается в буквальном смысле в прогибании митрального клапана во время фазы сокращения желудочков и выброса крови в аорту и легочный ствол. При этом незначительная часть крови забрасывается в левое предсердие, особенно если при этом имеется сопутствующая патология в виде недостаточности клапанного аппарата.

Клинические проявления

При общем осмотре и выяснении жалоб больного патология может никаким образом себя не проявлять, поэтому часто в условиях поликлиники данная патология не диагностируется.

Иногда такие дети могут предъявлять жалобы на низкие физические показатели, быструю утомляемость, обычные для сверстников физические нагрузки вызывают у них затруднения, появляются одышка, сердцебиение. Понятно, что такие проявления являются далеко не специфическими и часто могут увести мысль врача совсем в ином направлении.

Несколько более богатые данные можно получить при выслушивании грудной клетки. В области верхушки сердца почти всегда достаточно четко выслушивается характерный звук, носящий название «диастолический щелчок». Появление этого звука связано с возвращением пролабированных створок клапана в первоначальное положение при расслаблении миокарда. Однако данные изменения встречаются не у всех больных и не всегда четко указывают на данную патологию.

Наиболее достоверным и информативным методом исследования при пролапсе митрального клапана является проведение УЗИ сердца, на котором достаточно четко визуализируются характерные изменения клапана.

ИЗМЕНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ЛЕГКИХ

Практически отсутствуют. Иногда проявлением патологии могут выступать частые и длительно текущие респираторные инфекции в виде бронхитов и пневмоний.

Изменения со стороны органов мочевыделительной системы также весьма разнообразны и неспецифичны. Могут присутствовать в клинике в виде вторичных пиелонефритов, дисфункций сфинктерного аппарата, циститов. Как понятно из вышеперечисленного, данные изменения проявляются вторично присоединившимися инфекционными процессами.

Вторичный пиелонефрит – такая разновидность пиелонефрита, которая имеет своей причиной различные врожденные аномалии почечнолоханочной системы и мочеточников. Чаще всего в основе заболевания лежат аномалии в виде перетяжек мочеточников и патологии той их части, которая располагается в стенке мочевого пузыря. В итоге создаются благоприятные условия для застоя мочи и фиксации патогенных микроорганизмов.

При дисфункциях сфинктерного аппарата, которые могут локализоваться на мочеточниковом или уретральном уровне, характерным в клинической картине является расстройство мочеиспускания. Наиболее информативным является исследование скорости потока мочи.

Цистит также является вторичным инфекционным осложнением. Причина развития также чаще всего кроется в дисфункциях сфинктеров и врожденных аномалиях развития.

Намного реже встречаются более грубые аномалии со стороны почек в виде порочного хода почечных артерий, поликистоза почек, аномалий в виде удвоения, подковообразной и S-образной почки. Данные пороки развития в ряде случаев требуют оперативных методов лечения.

Изменения со стороны органов зрения

Весьма часто присутствуют в клинике. Связаны с нарушением нормального зрения, причинами которого могут быть аномалии хрусталика в виде подвывихов (что, надо отметить, также часто встречается при уже неоднократно упоминавшемся синдроме Марфана), слабости связочного аппарата и реснитчатых мышц, принимающих участие в изменении кривизны хрусталика при рассматривании дальних и приближенных предметов.

Таковы наиболее часто встречаемые аномалии развития и осложнения со стороны внутренних органов, имеющие место при недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Вполне понятно, что при наличии одного и даже двух из этих признаков диагноз недифференцированной дисплазии невозможен. Необходимым для диагностики в клинике условием является наличие сочетанного множественного поражения внутренних органов и опорно-двигательной системы.

ЛЕЧЕНИЕ

Как уже упоминалось в данной главе, четкого этиологического подхода в терапии недифференцированной дисплазии соединительной ткани не существует и на данный момент не может существовать. Лечение осуществляется лишь в отношении конкретных осложнений, которые рассмотрены в качестве отдельных нозологических единиц в других разделах главы.

Однако возможно проведение ряда общих мероприятий.

1. Применение препаратов кальция и коллагена с целью укрепления опорно-двигательного аппарата. Но стоит отметить, что данные препараты должны назначаться лишь врачом по показаниям после тщательного всестороннего обследования, так как, например, препараты кальция при их нерациональном применении могут приводить к кальцификации органов и нарушению их нормальных функций.

2. Применение витаминных препаратов для улучшения микроциркуляции. Хорошим и распространенным средством, например, является L-карнитин.

3. Применение адаптогенов растительного происхождения – алоэ, элеутерококк, аралия.

4. Применение ноотропных препаратов при таких осложнениях, как гипертензивно-гидроцефальный синдром.

В ряде случаев, при наличии грубых аномалий развития, определяются показания для оперативных вмешательств.

Не следует, однако, считать поиски методов терапии недифференцированной дисплазии соединительной ткани бесперспективными. В настоящее время в развитых странах ведутся разработки консервативных методов лечения на генетическом уровне, однако когда они будут внедрены в практику и насколько доступными для населения станут в экономическом отношении, сказать весьма сложно.

Методы профилактики заключаются в профилактике осложнений и рассмотрены в соответствующих разделах руководства.

В реабилитации такие больные практически не нуждаются. Следует только лишь избегать работы, связанной с большими нагрузками на опорно-двигательный аппарат и пораженные внутренние органы. Предпочтительным видом спорта является занятие плаванием.

НАРУШЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА

Головная боль – одна из самых частых причин, по которой люди обращаются к доктору любой специальности. Согласно статистическим подсчетам частота обращений к доктору при головных болях различного происхождения колеблется от 60 до 300 на 1000 человек. Проблема болей в голове является полидисциплинарной медицинской проблемой, так как эта боль может являться не только признаком патологических процессов, локализующихся в области черепа (которые также имеют разнообразную этиологическую природу – опухолевую, сосудистую, воспалительную и т. д.), но и ярким проявлением многих других заболеваний.

Головная боль из-за поражения шейного отдела позвоночного столба наблюдается в 45–65 % случаев. Преобладание головной боли шейного происхождения большинство медиков связывают с процессами технократизации и урбанизации. Преобладание боли шейного происхождения у городского населения часто связано с более выраженными эмоциональными и статико-динамическими перегрузками, излишним весом по сравнению с таковыми у жителей сельской местности. Первые признаки такой головной боли могут возникать при незначительных биомеханических изменениях из-за раздражения позвоночного нерва (симпатического). Раздражение симпатического позвоночного нерва часто приводит к появлению резкой болезненности в одной половине головы, изредка с тошнотой и рвотой.

Очень часто шейная головная боль возникает по причине нарушения венозного оттока из черепной коробки из-за компрессии вен в позвоночном канале. Головной мозг разбухает, увеличивается в объеме, придавливает к черепной коробке твердую мозговую оболочку, где располагается большое количество болевых нервных окончаний. Начинается распространенная головная боль часто такой силы, что невозможно терпеть, с тошнотой и даже рвотой.

От первого нервного корешка исходит затылочный нерв, иннервирующий с каждой стороны соответствующую половину головы. При биомеханических патологиях в соединении черепа с I шейным позвонком часто появляется сильная головная боль в проекции выхода затылочного нерва с распространением по одной из сторон головы (головная боль напряжения).

Научно доказано, что нервные волокна от спинального узла II шейного позвонка идут прямо к стволу головного мозга. Это объясняет образование дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств на фоне пика головной боли.

Эффективность применения лечебных движений или поз на расслабление мышц в лечении болезней, причиной которых являются биомеханические, функциональные трансформации в позвоночном столбе (в том числе шейной головной боли), в настоящее время не вызывает ни малейшего сомнения.

Степень нагрузки, сжимающей два соседних позвонка, в большой степени определяется положением тела. Наименьшей компрессия бывает, когда тело находится лежа, т. е. в горизонтальном положении. В положении стоя давление между позвонками значительно увеличивается. В нижнем отделе позвоночника оно в 4 раза больше, когда человек стоит, чем когда он находится в лежачем положение. Суммарная величина давления в такой ситуации равна общей массе верхнего отдела тела.

Распределение внутридискового давления у человека, делающего работу в положении сидя или при незначительном сгибании туловища, показывает, что задние отделы дисков оказываются немного более разгруженными, нежели передние.

При наклоне вперед из положения стоя суммарная нагрузка возрастает в несколько раз, что объясняется эффектом рычага, образуемого между той частью туловища, которая наклоняется вперед, и собственно телом позвонка. Такой эффект приводит к тому, что давление между двумя соседними позвонками в нижней части поясничного отдела позвоночного столба при наклоне в 2,5 раза больше по отношению к тому, когда человек стоит прямо, и в 10 раз больше, чем когда просто лежит.

Такое же сильное давление между двумя соседними позвонками образуется, когда человек сидит, наклонившись вперед, не опираясь на руки. Если же человек опирается на руки, положив их на спинку стула или на стол, нагрузка на верхнюю часть туловища весьма уменьшается, тем самым снижается компрессия позвонков.

Давление между двумя соседними позвонками увеличивается, когда человек поднимает какой-либо предмет, наклонившись вперед на прямых ногах. В этом случае давление на межпозвонковый диск может достигать нескольких сотен килограммов.

При вытяжении позвоночного столба (например, когда человек висит на руках без опоры под ногами) давление становится меньше, чем даже в положении лежа. При этом в межпозвонковом диске может развиваться даже растяжение. Данный способ иногда применяется при лечении некоторых заболеваний позвоночника.

На шейные позвонки оказывает давление тяжесть головы. Даже руки оказывают нагрузку на шейный отдел позвоночника, поскольку мышцы плечевого пояса, поднимающие верхние конечности вверх, присоединяются к задней стороне шеи и головы. При поднятии верхних конечностей происходит сокращение мышц, что приводит к увеличению нагрузки на позвонки.

Большинство работников умственного труда непроизвольно втягивают шею, что способствует дополнительной нагрузке на эти позвонки. Большим нагрузкам подвергается шейный отдел позвоночника при работе с поднятыми вверх руками (например, при развешивании белья, мытье окон), особенно если при этом в руках находятся тяжелые предметы.

При наклоне головы вниз в сидячем положении нагрузка на шейные позвонки будет за счет эффекта рычага во много раз больше, чем если сидеть, подняв голову вверх. Для фиксирования головы в наклонном положении нужно напрягать мышцы шеи. Удерживая такую позу некоторое время, можно почувствовать ноющую боль в затылке из-за перенапряжения мышц.

Особенно высокой нагрузке шейные позвонки подвергаются при длительной работе с поднятыми вверх головой и руками (например, у преподавателей при длительной работе у доски).

Большинство людей, занимающихся подобного вида деятельностью, страдают от периодически возникающей головной боли и боли в затылке.

Многие полагают, что в стоячем положении человек опирается на стопы. На самом же деле это не так. При стоянии нагрузка идет только на поперечный и наружный своды стопы. Внутренняя часть стопы, не соприкасающаяся с поверхностью земли, получила название «свод стопы». Главная функция свода стопы – предоставление равновесия при вертикальном положении тела человека.

Несомненно, можно говорить, что патология позвоночника начинается со стоп. Влияние урбанизации и современной цивилизации (каждодневный контакт с жесткими поверхностями тротуаров, плохая обувь, вызывающая смещение костей стопы и растяжение связок) привело к тому, что до 75 % людей земного шара страдают плоскостопием.

Каждый человек создан природой как гармоничное существо, при этом большое значение имеет симметрия левой и правой половин тела. Малейшая неравномерность в этой симметрии – и затрагивается позвоночный столб. Неравномерность сводов правой и левой стоп, смещение таза, который должен стоять симметрично из-за вертикального положения тела в пространстве, различная длина ног приводят к тому, что возникает компенсаторное искривление в сторону в поясничном отделе позвоночного столба, т. е. со временем формируется сколиотическая болезнь.

Хождение босиком – один из самых эффективных методов укрепления всех тканей стопы. Наиболее полезно ходить по песку, который подстраивается под все формы свода и подошвы стопы. Если такой возможности нет, то желательно утром после сна и вечером после работы ходить дома босиком.

На стопе присутствуют активные точки, стимулирующие работу внутренних органов и тканей человеческого организма.

ЗАБОЛЕВАНИЕ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА (ИШИАС)

Причинами возникновения данной патологии могут стать как переохлаждение (общее или местное), так и различные изменения позвоночного столба (спондилез, остеохондроз, деформация межпозвоночных дисков). Ишиас проявляется болезненностью в пояснично-крестцовой области, ягодице, иррадиирующей по задней поверхности бедра, голени, стопе. Для предупреждения болей, возникающих даже при незначительном физическом напряжении, верхняя часть тела принимает наиболее комфортное положение, несколько смещаясь вбок или вперед. Седалищный нерв является самым крупным нервом в нашем организме. Этот нерв берет свое начало на пяти разных уровнях спинного мозга в поясничном отделе позвоночного столба, несущем на себе основную нагрузку, а завершается в мелких нервных окончаниях, расположенных в различных частях нижних конечностей. Соответственно, при поражении позвоночника на этом уровне могут появляться различные неприятные ощущения и боли, начиная от поясницы и заканчивая пальцами ног. Ишиас – это болезнь, а точнее, воспаление седалищного нерва. Боль при ишиасе и защемлении седалищного нерва бывает всевозможной, в зависимости от места и характера поражения нерва. Чаще всего возникает односторонний ишиас, т. е. болевые ощущения проявляются лишь в одной ноге. Первоначально боль локализуется в пояснице, далее смещается вниз от бедра к колену, в ступни и пальцы. Бывают случаи, когда боль в пояснице не отмечается, при этом боли в ногах проявляются особенно остро. Воспаление седалищного нерва обычно выражается в чувстве жжения, простреливания, ощущении иголок в конечностях, «гусиной коже» и онемении. Длительность проявления и характер болевых ощущений достаточно многообразны: нередки переходы от острых приступов различной локализации до полного стихания болевого процесса. Боль при ишиасе бывает такой сильной, что больной не может спать или стоять, сидеть, ходить, поворачиваться или наклоняться.

СВЯЗЬ ПОЗВОНОЧНИКА И МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

К мочевыделительной системе относят мочеточники и почки, мочевой пузырь, а также мочеиспускательный канал. Почки – это парный орган, главными функциями которого являются фильтрация крови и выделение из организма человека продуктов обмена. От каждой почки к мочевому пузырю идет мочевыводящий канал (мочеточник) длиной приблизительно 27–30 см. Мочевой пузырь располагается в проекции малого таза. Главная его функция – накопление и выведение мочи. Из мочевого пузыря выходит мочеиспускательный канал (уретра), длина которого у лиц мужского пола – 18–20 см. У женщин он намного короче (3–4 см), поэтому больше предрасположен к воспалению.

Стенка мочевого пузыря представлена тремя оболочками: слизистой, мышечной и соединительнотканной. Мышечная ткань, выполняющая функцию выведения мочи (детрузор), состоит в свою очередь из трех слоев: наружного, внутреннего (продольного), а между ними – кругового, в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала формирующего внутренний сфинктер мочевого пузыря.

При акте мочеиспускания внутренний сфинктер может расслабиться только при сокращении детрузора. При этом мочеиспускательный канал под действием вклиненных в него круговых волокон укорачивается, что соответственно приводит к пассивному раскрытию внутреннего сфинктера. Уретра заканчивается наружным сфинктером, который состоит из поперечно-полосатой мускулатуры промежности. Его раскрытие подчиняется сознательному управлению.

Иннервация мочевого пузыря

Нервная регуляция акта опорожнения мочевого пузыря осуществляется за счет влияния вегетативной (парасимпатической и симпатической) и соматической нервной системы.

Симпатические клетки, которые иннервируют пузырь, находятся около позвоночника на уровне L₁-L₂ сегментов спинного мозга. Под влиянием симпатических нервов детрузор расслабляется, а внутренний сфинктер сокращается (способствует наполнению мочевого пузыря).

Парасимпатическая иннервация мочевого пузыря осуществляется от позвоночника на уровне копчиковых сегментов S₂-S₄ спинного мозга. Под ее действием детрузор сокращается, а внутренний сфинктер расслабляется (способствует мочевыделению).

Примитивный мочеиспускательный рефлекс замыкается в позвоночном канале на уровне S₂-S₄ и активируется через двигательные парасимпатические волокна.

Произвольный (сознательный) компонент акта мочеиспускания регулируется с помощью соматической иннервации (уровень S₂-S₄) и включает в себя управление наружным сфинктером и вспомогательными мышцами (мышцами диафрагмы, живота, таза).

Нейрогенный мочевой пузырь. Его типы при повреждении спинного мозга

Нейрогенным называют мочевой пузырь, функция которого была трансформирована определенной патологией его иннервации, что может быть следствием разрыва проводящих путей, которые осуществляют связь спинного мозга с контролирующими центрами в головном мозге. При спинномозговой травме функция мочевого пузыря зависит от уровня и степени травмы спинного мозга, от времени, которое прошло после повреждения.

В момент спинального шока (во время механического повреждения) мочевой пузырь отличается вялостью и отсутствием рефлексов, а сфинктер спазмирован (максимально сокращен). Пузырь не реагирует на различные виды раздражителей, детрузор не сокращается при повышении объема мочевого пузыря, моча скапливается и растягивает стенки пузыря. В этом случае необходимо применение катетера, так как присутствует риск развития острой задержки мочи.

После окончания фазы спинального шока при травме позвоночника и повреждении спинного мозга выше центров сегментарной иннервации мочевого пузыря (S₂-S₄, L₁-L₂) его рефлекторная активность возобновляется за счет самостоятельной деятельности спинномозговых центров. Поскольку сам рефлекс не нарушен, вырабатывается автоматизм мочевого пузыря. По мере его растяжения от накопленной мочи возникают должные раздражения рецепторов растяжения, которые в свою очередь возбуждают парасимпатические нейроны, иннервирующие детрузор. Возникают непроизвольное напряжение детрузора и атрофия сфинктеров. Моча опорожняется непроизвольно. Объем мочевого пузыря может немного уменьшиться, но образуемое детрузором давление становится достаточным для мочеиспускания. Чувство наполнения мочевого пузыря и позыв к акту мочеиспускания часто отсутствуют. В этом случае наблюдается периодическое недержание мочи при постоянной остаточной моче в пузыре.

Легкая степень периодического недержания мочи выражается императивными позывами к мочеиспусканию. В этих случаях при наличии позыва присутствует неспособность надолго удерживать мочу. Это чаще всего случается при неполном перерыве спинного мозга.

При травме парасимпатической иннервации мочевого пузыря (S₂-S₄) и соответствующих корешков нарушается акт рефлекторного опорожнения мочевого пузыря. Детрузор не сокращается, внутренний сфинктер закрыт под действием симпатической иннервации сегментов L₁-L₂. Мочевой пузырь наполняется, в то время как рефлекс не срабатывает. Если мочевой пузырь сильно переполнен, в результате механического растяжения внутреннего сфинктера моча самопроизвольно небольшими порциями вытекает наружу. При этом большое количество мочи остается в пузыре. Такой вид патологии врачи называют парадоксальным недержанием мочи, или вялым мочевым пузырем.

При травмах спинного мозга, которые приводят к нарушениям симпатической иннервации (сегменты L₁-L₂), может наблюдаться истинное недержание мочи. В этих случаях становится невозможным удерживать мочу. Она не накапливается в мочевом пузыре, а постоянно выделяется по каплям.

ПОЗВОНОЧНИК И БОЛИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА

По данным медицинских исследований у 70 % больных, приходящих впервые к кардиологу с такими симптомами, как изменения ритма или боли в сердце, выявляются нарушения верхнего отдела позвоночника. При регистрации электрокардиограммы с нагрузкой и функциональными пробами сердце часто оказывается в норме.

Для таких болей в области сердца из-за статико-динамических видоизменений в верхнегрудном и шейном отделах позвоночного столба характерна внезапная боль, чаще за грудиной, иррадиирующая в левую руку и лопатку, а часто в область эпигастрия. При этом больные предъявляют жалобы на чувство сдавления и неудобства за грудиной. Также могут возникать нарушения в виде икоты, рвоты, запоров, метеоризма.

Боль в области сердца при заболеваниях позвоночного столба (спондилогенная кардиопатия) и боль при ишемической болезни сердца очень сходны между собой. Врачи полагают, что боль при стенокардии, связанной с ишемической болезнью сердца, бывает более приступообразной, чем при спондилогенной кардиопатии. Болевые приступы при спондилогенной кардиопатии более длительны. Очень важно, что при истинной стенокардии боли чаще всего появляются при физических нагрузках (например, при ходьбе по лестнице), а боли при спондилогенной кардиопатии – от неудобного положения, при компрессии корешков спинного мозга (например, в постели).

Утверждение, что изменения в позвоночнике могут провоцировать ишемию миокарда, до сих пор не подтверждено, однако непрерывно возникающие рефлекторные изменения в двигательных сегментах верхнегрудного и шейного отделов позвоночника при инфаркте и ишемии миокарда поддерживают со своей стороны болевой спондилогенный кардиопатический синдром.

При спондилогенных кардиопатиях выделяют функциональные блокады (функциональные ограничения подвижности) в области головных суставов и в шейно-грудном переходе, в двигательных участках грудного отдела позвоночного столба, болезненность в проекции III–V ребер слева, редко I ребра с болевой подключичной точкой, гиперчувствительность и напряжение лестничных, грудных и трапециевидных мышц. Некоторые доктора полагают, что необходимо проводить мануальную терапию независимо от того, связаны ли они чисто спондилогенной кардиопатией или являются следствием ишемической болезни сердца. Если найдены изменения позвоночника, то следует подходить к ним так, как этого требует терапия опорно-двигательной системы: исследовать ключевые точки и лечить их, даже если боль не исходит непосредственно из них.

Нужно помнить, что обострение заболевания грудного или шейного отделов позвоночного столба может быть причиной спазма коронарных артерий при коронарной патологии. Если возник первичный спазм коронарных артерий, то могут появляться болевые ощущения в надлежащем двигательном сегменте нижнешейного и верхнегрудного отделов позвоночного столба. При ишемической болезни сердца и стенокардии всегда имеется спондилогенная составляющая.

При длительных нестихающих и некупирующихся болях в позвоночнике всегда с течением времени развивается спазм коронарных артерий сердца.

Распространенные тесты с использованием средств для снятия болей в сердце (нитроглицерина и других препаратов) для дифференциальной диагностики коронарного и спондилогенного заболевания не дают должного результата.

По данным медицинских исследований у людей с заболеваниями позвоночника так же, как и у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями, при приеме кардиологических препаратов происходит значительное снижение болевых ощущений. Распознавание нельзя проводить на основании, что лишь локализованный болевой синдром в противопоставление «разлитому» соответствует изменениям со стороны позвоночника. Лишь определение конкретной болевой точки с возникновением болевого распространения при надавливании символизирует, что данные клинические проявления связаны с заболеванием позвоночного столба.

СВЯЗЬ ПОЗВОНОЧНИКА И ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Травма спинного мозга и позвоночника влияет на мужскую сексуальность как психологически, так и физически. Степень этого влияния во многом зависит от уровня и типа травмы. У мужчин может произойти нарушение сексуальной активности, развитие бесплодия. Лица мужского пола также переживают эмоциональные потрясения, которые могут повлиять на сексуальную активность. Все эти вопросы касаются как мужчины со спинномозговыми травмами и травмами позвоночного столба, так и его партнерши.

Физические видоизменения проявляются в виде нарушения эрекции.

В норме бывает эрекция двух типов.

Первый тип – психогенная эрекция, это результат сексуальных мыслей, возбуждающих слуховых или зрительных стимулов. Мозг посылает эти сигналы по проводящим путям спинного мозга до уровня Т₁₀-L₂, откуда возбуждение передается в пенис, вызывая эрекцию. При поражении спинного мозга способность к психогенной эрекции зависит от степени тяжести повреждения и его уровня. Обычно при частичной травме спинного мозга (когда не затронуты элементы движений и (или) чувствительности в зонах иннервации ниже уровня повреждения) на низком уровне сохранность психогенной эрекции более вероятна, чем при более высоком повреждении. При полном перерыве спинного мозга способность к психогенной эрекции более низка.

Второй тип эрекции – это рефлекторный тип. Такой тип возникает при прямом физическом контакте с пенисом или другими эрогенными зонами, такими как уши, шея или соски. Рефлекторная эрекция непроизвольна и может возникать без возбуждающих или сексуальных мыслей. Нервные центры, которые управляют способностью к рефлекторной эрекции, находятся в крестцовых сегментах (S₂-S₄) спинного мозга. Большинство лиц мужского пола с повреждением спинного мозга способны к рефлекторной эрекции при физической стимуляции, если сегменты S₂-S₄ или нервные корешки, отходящие от них, не затронуты.

Многие мужчины с травмой позвоночника способны к эрекции, но она не всегда бывает достаточно полной и длительной для полноценного полового акта. Такое состояние носит название эректильной дисфункции. Существуют различные методики лечения и вспомогательные приспособления для коррекции эректильной дисфункции. В каждом конкретном случае эректильной дисфункции при спинномозговой травме важно проконсультироваться с урологом или сексологом.

Мужчины с травмой спинного мозга перед применением любых медикаментов или вспомогательных устройств должны быть тщательно обследованы урологом. Уровень травмы, возможные побочные эффекты и другие медицинские вопросы должны учитываться при выборе метода лечения. Больные со спинномозговой травмой должны быть предупреждены о возможности возникновения во время полового акта автономной дисрефлексии – состояния, которое может угрожать жизни. Признаками автономной дисрефлексии являются головные боли, покраснение лица, резкое повышение АД, заложенность носа и (или) изменения зрения.

ФЕРТИЛЬНОСТЬ (СПОСОБНОСТЬ ИМЕТЬ ДЕТЕЙ)

Главным фактором, влияющим на способность к биологическому отцовству у лиц мужского пола со спинномозговой травмой, является нарушение эякуляции (семяизвержения). Фактически 85 % мужчин с травмой спинного мозга не способны к эякуляции во время полового акта. У многих случается так называемая ретроградная эякуляция, когда сперма не выходит через уретру наружу, а забрасывается в мочевой пузырь, обнаруживаясь затем в моче.

Существует миф о том, что количество спермы со временем после травмы спинного мозга уменьшается. По данным проведенных исследований это не подтверждается и не должно беспокоить лиц мужского пола, которые стремятся к биологическому отцовству. Тем не менее процент активных мужских половых клеток у мужчин с травмой спинного мозга в среднем существенно ниже, чем у здоровых.

ГЛАВА 4. ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА

Классификация повреждений позвоночника по причине травмирования:

1) сдавление (компрессия);

2) форсированное сгибание (разгибание) позвоночника;

3) ушиб (удар);

4) огнестрельные повреждения.

Классификация повреждений позвоночника по месту повреждения:

1) травмы шейного отдела позвоночника;

2) травмы грудного отдела позвоночника;

3) травмы поясничного отдела позвоночника.

Классификация травм позвоночника по характеру травмирования. По характеру повреждения позвоночная травма может быть закрытой или открытой, в зависимости от нарушения целостности кожных покровов мягких тканей на уровне повреждения и, соответственно, риска инфицирования содержимого позвоночного канала. Закрытая травма позвоночника и повреждения спинного мозга могут не соответствовать друг другу по степени тяжести. Так, травма спинного мозга может не сопровождаться нарушением целостности костных структур позвоночного столба и его связочно-суставного аппарата, а также мышечного каркаса: например, может иметь место ушиб позвоночника с тяжелыми неврологическими расстройствами. Травма позвоночного столба, в свою очередь, может быть неосложненной (без нарушения функции спинного мозга и его корешков) и осложненной (наряду с повреждением костных структур имеется повреждение спинного мозга и/или его корешков). Повреждения позвоночного столба определяют ортопедический компонент реабилитационных мероприятий (сохранение опорной функции позвоночника), а повреждение спинного мозга и/или корешков – нейрохирургический компонент (восстановление функций спинного мозга).

Закрытые повреждения позвоночника подразделяют на следующие формы:

1) повреждения дисков, связочного аппарата (растяжение, разрыв);

2) перелом тела позвонков (компрессионный, оскольчатый, компрессионно-оскольчатый, линейный);

3) перелом заднего полукольца позвонков (суставных, поперечных или остистых отростков, дужек);

4) вывихи и переломо-вывихи позвонков, сопровождающиеся их деформацией и смещением позвоночного канала;

5) многочисленные повреждения позвоночника, сочетающиеся друг с другом.

Выделяют также «взрывной» перелом тела позвонка, который характеризуется интерпозицией частей травмированного межпозвонкового диска между фрагментами сломанного тела позвонка; проникающий перелом тела позвонка (характеризуется проникновением фрагментов тела позвонка в полость межпозвонкового диска и повреждением замыкательной пластинки тела позвонка).

Все закрытые повреждения позвоночника могут быть нестабильными и стабильными. Стабильность обеспечивается целостностью костных и связочных структур, а также межпозвонковых дисков позвоночника. Повреждения на шейном уровне можно считать нестабильными, если имеется смещение смежных пластин тел больше, чем на 6 мм, или присутствует угол между нижними замыкательными пластинами двух смежных позвонков больше 11° (подобная классификация, однако, неприемлема для первых двух шейных позвонков, на уровне которых действуют совершенно другие законы стабильности).

Для определения нестабильных или стабильных повреждений в грудном и поясничном уровнях в настоящее время используют теорию «трехопорной структуры позвоночника», предложенную американским врачом-ортопедом Ф. Денисом в 1981 г., согласно которой позвоночный столб разделен на три опорные структуры – переднюю, среднюю и заднюю. К передней опорной структуре относятся передняя продольная связка, передняя часть фиброзных колец дисков, передняя половина тел позвонков вместе с диском; к средней опорной структуре – задняя продольная связка, задняя часть фиброзных колец и задняя половина тел позвонков с диском; к задней опорной структуре – надостистые, межостистые и желтые связки, капсулы суставов и дуги позвонков. Нестабильными считаются такие повреждения, при которых повреждаются минимум две опорные структуры, а именно средняя и задняя. Различают абсолютную нестабильность (возникает при переломе тел позвонков с повреждением двух суставных отростков и при вывихах позвонков) и относительную нестабильность (при повреждении тела и одного суставного отростка позвонка). При нестабильной травме в результате нарушения целостности опорных элементов может происходить смещение позвонков по отношению друг к другу, что сопровождается угрозой компрессии спинного мозга и его судов. Поэтому диагностика нестабильности позвоночника очень важна для будущей лечебной тактики. При нестабильных повреждениях остро встает вопрос о необходимости надежной внешней иммобилизации травмированного отдела позвоночника для предотвращения усугубления деформации позвоночного канала.

Травма шейного, средне– и верхнегрудного отделов позвоночника зачастую сопровождается и травмой спинного мозга; повреждения же позвонков на поясничном уровне приводят к неврологическим осложнениям лишь в 30–70 % случаев.

Закрытые травмы спинного мозга делятся на ушиб, сотрясение и сдавление спинного мозга. Сотрясение спинного мозга характеризуется обратимыми проводниковыми и легкими сегментарными нарушениями, которые самостоятельно или после лечения полностью исчезают в течение первых 6–7 суток. Ушиб спинного мозга характеризуется формированием как обратимых, так и необратимых изменений. Может наблюдаться морфологический перерыв спинного мозга – анатомический.

Клинически ушиб проявляется симптомами полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга. Уровень необратимости изменений определяется по мере устранения явлений спинального шока. Различные авторы выделяют различные степени ушиба спинного мозга. Ушиб спинного мозга легкой степени характеризуется симптомами частичного нарушения проводимости, при этом восстановление функций происходит в течение одного месяца; ушиб средней степени проявляется синдромом частичного или полного нарушения проводимости с неполным восстановлением функций в течение 2–3 месяцев; ушиб тяжелой степени характеризуется незначительным улучшением функций либо сохранением синдрома полного нарушения проводимости. Сдавление спинного мозга, вызываемое обычно фрагментами связок или дисков, костными отломками позвонков оболочечной или внутримозговой гематомой, отеком, приводит к возникновению в спинном мозге очагов некроза и клинически проявляется синдромами частичного либо полного нарушения проводимости. Если при ушибе и сотрясении спинного мозга нужно проводить консервативное лечение, то сдавление спинного мозга является экстренным показанием к устранению компрессии хирургическими или консервативными методами.

Открытые повреждения (неогнестрельные и огнестрельные) по признаку целостности твердой мозговой оболочки делят на непроникающие (твердая мозговая оболочка цела) и проникающие (травмирование твердой мозговой оболочки). Так как твердая мозговая оболочка служит своеобразным барьером, препятствующим проникновению инфекции в спинномозговое пространство, проникающие повреждения сопровождаются высоким риском образования инфекционных осложнений со стороны центральной нервной системы.

Также травмы позвоночника можно разделить на бытовые травмы, полученные во время обыденной жизни человека (падение, чрезмерное сгибание или разгибание и т. д.), и спортивные травмы (травмы ныряльщиков, атлетов, гимнастов и т. д.)

СПОРТИВНЫЕ ТРАВМЫ

Некоторые люди подвержены более высокому риску возникновения травм в спине, обусловленному образом жизни. По понятным причинам у спортсменов чаще развиваются травмы спины и имеется более высокий риск развития хронического болевого синдрома.

При занятиях такими видами спорта, как хоккей, горнолыжный спорт, теннис, футбол, баскетбол, борьба, тяжелая атлетика, спортивная гимнастика, позвоночник подвергается значительным перегрузкам. Причем травмы спины и болевой синдром могут отмечаться как у профессионалов, так и у начинающих спортсменов. По статистике, на травму спины приходится около 5-10 % спортивных травм. Болевой синдром может быть обусловлен как длительным регулярным микротравмированием мягких тканей спины, так и острой травмой.

Зачастую спортсмены неохотно обращаются к врачам, надеясь справиться с болью в спине собственными силами. Кроме того, многие профессионалы не могут на достаточное время снизить уровень спортивной активности и проходить реабилитационную программу из-за боязни потерять квалификацию. Однако занятия многими видами спорта на фоне хронического болевого синдрома после травмы спины нередко приводят к возникновению повторных травм позвоночника. Все это в конечном счете способствует застаиванию процесса, ведущему к потере профессиональных качеств спортсмена и необходимости закончить работу в большом или малом спорте.

Большая часть болевых синдромов спортсменов в спине успешно лечится консервативно. Людям, занимающимся спортом, необходимо в случае появления боли в спине или шее получить профессиональную врачебную консультацию и затем следовать рекомендациям специалиста.

Боль в спине является симптомом различных заболеваний позвоночника и внутренних органов.

РАСТЯЖЕНИЕ МЫШЦ И СВЯЗОК СПИНЫ

Под этим термином подразумевается травма мягких тканей спины. Травмированию могут подвергаться не только связки и мышцы, но и кровеносные сосуды, сухожилия, нервы и кожа в области спины. Травма мягких тканей является наиболее частым повреждением в спортивной медицине. Такой диагноз ставится только после исключения перелома костей, а также других возможных причин развития болевого синдрома. В большинстве случаев боль, обусловленная травмой мягких тканей, склонна к стиханию в течение короткого периода времени. Лечение растяжения мышц и связок спины зачастую консервативное. Оно заключается в физиотерапии, приеме анальгетических препаратов, а также в ограничении физической активности.

СПОНДИЛОЛИЗ И СПОНДИЛОЛИСТОЗ

В настоящее время причины развития спондилолиза не совсем ясны. Большинство врачей считает, что спондилолиз возникает в результате стрессового перелома ножки позвонка в детском возрасте. Огромную роль в развитии спондилолиза играет генетическая предрасположенность в виде несостоятельности костной ткани, формирующей ножки позвонков. Наиболее часто спондилолиз возникает у спортсменов, занимающихся спортом, связанным с частыми переразгибательными движениями в поясничной области (хоккей, гимнастика, футбол). Показано, что у лиц, занимающихся тяжелой атлетикой, также высокая частота развития спондилолиза в результате больших динамических нагрузок на поясничный отдел позвоночника. Спондилолиз не всегда проявляет себя клинически. Боль в области поясницы является наиболее частым симптомом спондилолиза. Болевой синдром может быть следствии нестабильности позвоночного сегмента или компрессии нервных структур. Пациентам с спондилолизом сначала, как правило, проводится консервативная терапия. Прием противовоспалительных препаратов и занятия лечебной физкультурой позволяют купировать боль у большинства пациентов.

Спондилолиз может стать причиной формирования другой патологии, называемой спондилолистозом. Спондилолистоз – это соскальзывание вперед тела верхнего позвонка относительно нижележащего. Необходимо отметить, что большая часть эпизодов спондилолиза не приводит к развитию спондилолистоза. Однако если образуется спондилолистоз, то его выраженность может возрастать со временем, что у части пациентов приводит к формированию выраженного болевого синдрома в поясничной области. Боль в спине при спондилолистозе обусловлена как механическими причинами, связанными с нестабильностью позвоночника, так и со сдавлением нервных корешков в деформированных межпозвонковых отверстиях. Тактика лечения спондилолистоза более агрессивная; часто для коррекции требуется хирургическое вмешательство.

ГРЫЖА МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА

Из-за больших физических нагрузок у спортсменов повышен риск развития грыжи межпозвонкового диска. Межпозвонковый диск – это плоская, круглая прокладка между двумя позвонками. Главными функциями дисков является амортизация ударных нагрузок при движениях и соединение тел позвонков друг с другом. Дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках обусловлены снижением уровня воды в пульпозном ядре, а также процессами микротравматизации фиброзного кольца. Микроразрывы фиброзного кольца образуются в результате значительного повышения давления внутри диска. Такое повышение давления может происходить при прыжках, подъеме тяжестей, а также сильных поворотах и наклонах тела. Естественно, что у спортсменов межпозвонковые диски испытывают более высокие нагрузки, что приводит к более быстрому формированию в них дегенеративных изменений.

Грыжа межпозвонкового диска образуется при резком повышении внутридискового давления. В результате происходит разрыв волокон фиброзного кольца и часть пульпозного ядра выходит за пределы диска. Если возникает разрыв полуокружности фиброзного кольца, обращенного в сторону позвоночного канала, то выпуклое вещество пульпозного ядра может привести к сдавлению спинного мозга или нервного корешка. При этом химические вещества, которые содержатся в пульпозном ядре, приводят к раздражению и воспалению спинного мозга, что усугубляет клинические проявления, связанные с его компрессией.

Зачастую грыжа диска образуется в поясничной области. Это связано с тем, что в межпозвонковых дисках поясничной области более высокое давление по сравнению с дисками грудного и шейного отделов позвоночника. При образовании большой грыжи, когда практически все пульпозное ядро выходит за пределы своего пространства и расположено в позвоночном канале, может развиться компрессия многих нервных корешков, образующих конский хвост спинного мозга. Такое состояние сопровождается болью и онемением обеих ног, а также нарушением мочеиспускания и дефекации. Такое осложнение грыжи диска называется синдромом конского хвоста и служит показанием к срочной нейрохирургической операции.

При лечении болей в спине у спортсменов зачастую проводится консервативная терапия, которая включает физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру и медикаментозную терапию; может быть рекомендовано ношение корсетного пояса в течение острого периода заболевания. Индивидуально подобранный комплекс физических упражнений занимает важное место в реабилитационной программе спортсмена. Хорошо развитый мышечный корсет позволяет уменьшить нагрузку на позвоночник, снизить риск последующих травм спины. Очень полезны для укрепления мышц спины занятия плаванием и аэробикой.

БЫТОВЫЕ ТРАВМЫ

Специфика травмы позвоночника, спинномозговых повреждений в зависимости от возраста пострадавших

Возрастные анатомические и физиологические особенности позвоночника, а также спинного мозга оказывают огромное влияние на характер травмирования, клинические проявления травмы и выбор тактики лечения при повреждениях позвоночника и спинного мозга. У лиц молодого и пожилого возраста позвоночно-спинномозговая травма бывает значительно реже, чем у взрослых лиц, не достигших старости. Травмы позвоночника и спинного мозга у детей составляют приблизительно 1-10 % от всех спинальных травм. Основными причинами спинальных травм у детей являются дорожно-транспортные происшествия (около 50 %), спортивные травмы составляют приблизительно около 20 % и падение – 10–12 %. В младшем детском возрасте зачастую причиной травмирования позвоночника и спинного мозга являются падение и дорожно-транспортные пешеходные происшествия. Немного чаще травмы спины встречаются у детей с тяжелыми сочетанными повреждениями. Исходя из анатомических и физиологических особенностей организма рационально выделять три группы (по возрасту) больных детского и подросткового возраста со спинально-позвоночной травмой: до 9 лет; 10–14 лет; 15–17 лет. По данным статистики наиболее часто повреждается шейный (40 %), реже грудной (30 %) и поясничный отделы позвоночника. В первой возрастной группе пострадавших, к которой относятся дети до 9 лет, чаще всего травмируется верхний шейный отдел позвоночника. Процент такого травматизма составляет приблизительно 60–70 % от общего количества травм позвоночника. Особенности травмы позвоночника и спинного мозга в детском возрасте обусловливаются особенностями строения головы, туловища и позвоночника: слабостью мышц и связок шеи; большими размерами головы; диспропорцией соотношения массы и размеров туловища и головы; горизонтальной ориентацией межпозвонковых суставов; недостаточностью развития межпозвонковых сочленений; повышенной подвижностью суставов головы и шеи.

Все травмы позвоночника и спинного мозга у лиц детского возраста, по данным рентгенологических исследований, разделяются: на переломы дуг, тел позвонков, переломы со смещением, смещения тел позвонков, а также повреждения без каких-либо рентгенологических изменений (т. е. без отражения на рентгенограмме). Клинически травмы разделяются на повреждения с неврологическим дефицитом и без неврологического дефицита. Особую группу среди пострадавших детского и молодого возраста составляют преимущественно больные с позвоночно-спинальной травмой без каких-либо рентгенологических видоизменений. Чем моложе пострадавшие, тем чаще у них встречаются повреждения спинного мозга, которые рентгенологически никак не проявляются: 42 % – больные в возрасте до 9 лет, 14 % – в возрасте 10–14 лет и 8 % – в возрасте 15–17 лет. Эпизоды неврологических нарушений в спинном мозге без рентгенологических изменений отмечаются у 50 % детей до 9 лет. Это можно объяснить горизонтальным положением суставных поверхностей позвонков, слабо развитым межпозвонковым сочленением, высокой подвижностью и эластичностью суставно-мышечного и связочного аппарата в этом возрасте. Магнитно-резонансная томография показывает морфологические изменения спинного мозга на месте повреждения (кровоизлияния, разрывы и др.). Характерно, что восстановление нарушенных функций позвонков при отсутствии каких-либо изменений на рентгенограмме происходит очень плохо. Диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга проводится по общепринятой схеме: сначала изучается анамнез больного, механизм и природа травмы, затем проводят хирургический и неврологический осмотры. После этого – спондилография, миелография, выполняются люмбальная пункция и ликвородинамические пробы, КТ или МРТ. Диагностика основывается на данных собранного анамнеза, осмотра больного и рентгенографии позвоночника. В боковых рентгенограммах отмечается увеличение сустава Крювелье, увеличение толщины околопозвоночных тканей за счет кровоизлияний и отека, деформация верхнего отдела позвоночника характеризует отношение перелома со спинным мозгом.

Переломы Джефферсона у детей бывают очень редко. Стандартными являются переломы зубовидного отростка на месте срастания ядер окостенения зуба и тела аксиса – переломо-эпифизиолиз. При таком переломе зубовидный отросток смещается под углом кпереди.

Лечение применяется консервативное и редко – хирургическое. Проводятся вправления переломов и иммобилизация позвоночника. Из медикаментов используют седативные средства, нейропротекторы, препараты, нормализующие дыхание и гемодинамику, анальгетики. Хирургическое вмешательство, закрытое и открытое вправление вывихов, операции декомпрессии мозга и стабилизации позвоночника осуществляются с учетом особенностей растущего организма.

Спинномозговая травма в пожилом и старческом возрасте встречается гораздо реже. Спецификой такой травмы является то, что степень травмирования позвоночного столба и спинного мозга часто не соответствует силе механического воздействия. Падение или удар средней силы нередко приводят к развитию очень тяжелого повреждения спинного мозга. При этом степень повреждения определяется не только видоизменениями, появляющимися в момент травмы, но и нарушениями, возникающими вторично, связанными прежде всего с расстройством гемодинамики, формирующейся обычно через несколько дней после травмирования.

Механическая травма, которая у молодых людей не вызывает особых патологических изменений позвоночника и спинного мозга, у лиц старческого и пожилого возраста приводит к тяжелой травматизации и инвалидизации. Существуют хронические травмы, вызываемые длительным вынужденным положением, однотипной работы с повышенной нагрузкой на одно плечо.

У людей старческого и пожилого возраста не отмечается такое многообразие клинических форм повреждения позвоночника, которые характерны для лиц молодого и среднего возраста, что объясняется особенностью ритма и образа жизни, а также поведением этой категории людей. Наиболее сложные травмы в старческом и пожилом возрасте возникают преимущественно при автомобильных и железнодорожных катастрофах, падении с велосипеда (мотоцикла), ударах головой с ориентацией травмирующей силы в передне-заднем направлении. Из чего следует: первым обстоятельством, ограничивающим возможность образования многообразных клинических форм травмирования позвоночника у старых и пожилых людей, являются те условия, в которых они живут, их поведение и образ жизни. Следующим обстоятельством, также не менее важным, являются возрастные изменения, которые возникают в позвоночнике пожилого человека.

Анатомо-физиологические особенности организма пожилых людей требуют особого, бережного подхода в плане диагностики и ведения спинальной травмы. Наряду с изменениями, возникающими во всех органах и системах пожилого человека, весьма значительные изменения испытывают костная ткань и суставы. Возрастные изменения в позвоночнике определяются старческим остеопорозом в костных элементах позвоночника, дегенеративными изменениями в межпозвонковых дисках и спондилоартрозом.

Старческий остеопороз является обязательным симптомом старения костей и встречается практически у всех людей старше 65–75 лет. Клинически остеопороз в области позвоночного столба проявляется в виде различных его деформаций. У лиц женского пола – грудным кифозом, а у лиц мужского – выпрямлением поясничного лордоза.

Анатомической характеристикой старческого остеопороза является прогрессирующее перерождение плотного вещества кости в губчатое вследствие нарушения равновесия между процессами образования и разрушения костных элементов. При этом происходит истончение и количественное снижение костных балок в губчатой кости. Уровень истончения кортикальной кости, а также количественное уменьшение костных балок доходят до таких пределов, что образуются целые территории, лишенные костных элементов, возрастает количество ячеек губчатого вещества и снижается функция костных силовых линии. Все эти изменения приводят к снижению прочности кости. По мере увеличения возраста упорно снижается прочность тел поясничных позвонков. Проведение исследования тел позвонков на переносимую нагрузку показывает изменение их прочности. В возрасте 1 месяца выдерживаемая нагрузка составляет 135 кг/см²; в 20 лет – 80 кг/см²; в 90 лет всего лишь 20 кг/см². Параллельно с показателями прочности изменяются показатели упругости тел позвонков. Упругость, измеряемая в процентах, медленно уменьшается в возрасте от 25 до 55 лет, а затем до 90 лет, очень быстро, до полного исчезновения. В возрасте 1 месяца показатель упругости составляет приблизительно 64 %, в 20 лет – 12–13 %, в 90 лет упругость исчезает. Все эти показатели (прочности и упругости) находятся в прямой зависимости от количества минерального вещества в единице объема кости. Максимальная минерализация наблюдается в возрасте около 22–35 лет. По мере увеличения возраста уровень минерализации постепенно снижается: в период зрелого возраста она составляет 400±8 кг/м³; во второй период зрелого возраста – 361±4 кг/м³; в пожилом возрасте – 332±9 кг/м³; в старческом возрасте – 283±13 кг/м³. Для лиц старшего возраста характерно возникновение травматических поражений спинного мозга и корешков на фоне спондилоартроза, остеохондроза и других дегенеративных изменений позвоночника, связанных с возрастом. Травматические костные видоизменения позвонков могут быть выраженными не очень резко. Реже встречаются вывихи и переломо-вывихи, кровоизлияния в спинной мозг, более часто встречаются разрывы связок, острая грыжа межпозвонковых дисков, клинические расстройства спинального кровообращения. Острая компрессия спинного мозга проявляется картиной полного или частичного его повреждения либо центромедуллярным синдромом Шнейдера. Основой возникновения синдрома Шнейдера являются ишемические нарушения в центральном сером веществе спинного мозга, явления его микрогеморрагий и отека, наступающие при пролабировании связок, дисков или костных фрагментов в просвет спинномозгового канала. Центральное расположение расстройств кровообращения связано с передне-задним направлением повреждающих сил, вызывающих деформацию, сдавление спинного мозга, в том числе и в его центральной части. Этому содействуют возрастные изменения, приводящие к стенозу позвоночного канала.

При травме позвоночника может происходить травматизация как костных структур (позвонков, дуг, отростков), так и мягких тканей (мышц, связок, межпозвонковых дисков, нервных корешков, спинного мозга). Достаточно серьезными последствиями спинальной травмы являются повреждение нервных структур, а также формирование нестабильности позвоночника.

Нестабильность позвоночного сегмента может способствовать образованию механической деформации и боли позвоночника. В некоторых случаях нестабильность позвоночника может быть причиной нарушения функции нервных корешков или мозга в результате их динамической компрессии. Нестабильность позвоночника может возникать из-за некоторых разновидностей переломов позвонков, а также разрыва дисков и связок, которые, в свою очередь, соединяют позвонки друг с другом. Зачастую для лечения сложной травмы позвоночника необходимо хирургическое вмешательство. При этом главными задачами операции является стабилизация позвоночника и устранение сдавления нервных структур для предупреждения в последующем повреждения спинного мозга и деформации позвоночного столба. Неврологические расстройства проявляются спустя некоторое время (часы, дни) или сразу же после травмы. Они характеризуются тетрапарезом с преобладанием расстройств в верхних конечностях.

Центромедуллярный синдром чаще возникает при форсированном разгибании шейного отдела позвоночного столба, когда происходит защемление спинного мозга между связками и плоскостью тел позвонков, из-за чего поражается центральная часть спинного мозга. Расстройства в центральной части спинного мозга происходят из-за того, что одна из главных корешковых артерий спинного мозга и передняя спинальная артерия травмируется чаще всего в месте наиболее выраженного костного изгиба во время переразгибания. При этом наблюдаются прямая травма передних столбов и зона центральной ишемии с перифокальным отеком, клинически это обусловливает центральный спинальный синдром. Перекрестный пирамидный пучок остается частично сохранным при таком поражении спинного мозга. Наиболее сильно страдают внутренние пучки пирамидного тракта (верхние конечности). В последующем может развиться тетраплегия вследствие отека спинного мозга.

У лиц старшего возраста на фоне сужения спинномозгового канала и остеохондроза при травме позвоночника с переразгибанием в шейном отделе может быть повреждение вентрального сегмента спинного мозга в бассейне передней спинальной артерии. Неврологические расстройства не очень сильно выражены, травматические изменения позвоночника, выявляемые при помощи рентгенографии, также не обнаружены. Данные магнитно-резонансной томографии, спондилографии и КТ свидетельствуют о возрастных модификациях позвоночного столба, возможных разрывах связок, повреждении межпозвонковых дисков. Лечение проводится чаще консервативное – консервативная терапия и фиксация шеи воротником Шанца. Сначала улучшаются движения в ногах, затем функция тазовых органов, а после – в верхних конечностях.

Для защиты спинного мозга необходимо в первые 5–7 ч после травмирования вводить внутривенно метилпреднизолон (солюмедрол) дозой 30 мг на 1 кг массы, препараты, улучшающие сердечно-сосудистую деятельность, реологические свойства крови. Неплохой эффект отмечается при внутривенном введении церебролизина дозой 15–30 мл и 200 мл физиологического раствора в ранние сроки повреждения. Обязательна профилактика тромбоэмболических расстройств: назначают фраксипарин по 0,3 × 2 раза в сутки в течение 5–7 суток, а затем – аспирин или тиклид. Проводится восстановительная сосудистая терапия, ЛФК, а также массаж. На всех этапах обеспечивается профилактика инфекционно-воспалительных осложнений.

КОМПРЕССИОННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНКОВ

Позвонки, как и другие костные структуры человеческого организма, в норме имеют значительный запас прочности и могут выдерживать значительные нагрузки. Но иногда при воздействии внешней силы, превышающей прочность позвонка, нарушается целостность его костной структуры (перелом). Переломы позвонков у лиц среднего и молодого возраста чаще возникают при воздействии чересчур значительной внешней силы. Наиболее частыми причинами переломов позвоночника у этой возрастной категории являются: «травма ныряльщика», падение с большой высоты, автомобильные аварии. Если при травме происходит уменьшение высоты тела позвонка, то такой перелом считают компрессионным. Такой тип переломов позвоночника встречается наиболее часто. Достаточно часто костные переломы, в том числе и позвонков, возникают из-за уменьшения плотности костной ткани. Это заболевание носит название остеопороз и зачастую встречается у пожилых женщин. Так, у 45 % женщин старше 80 лет по крайней мере один раз в жизни, но случался компрессионный перелом позвоночника. Зачастую все эти переломы остаются нераспознанными, однако они могут стать причиной развивающейся деформации позвоночника («старческий горб»), а также частых упорных болей в спине. При остеопорозе для образования перелома позвонка необходимо воздействие очень небольшой силы (например, падение со стула, неловкий прыжок). Также достаточно частой причиной образования компрессионных переломов является метастатическое поражение позвоночника при злокачественных опухолях других органов (метастазы – отсевы раковой опухоли в другие ткани и органы тела). При поражении тела позвонка метастазом опухоли возникает прогрессирующее разрушение тела позвонка, при этом перелом может образовываться при минимальной внешней нагрузке. Для подтверждения диагноза метастатического перелома наиболее достоверной информацией считается проведение радиоизотопного сканирования. Самой частой локализацией компрессионных переломов является нижняя часть грудного отдела позвоночного столба. Зачастую переломам подвергаются 1-й поясничный позвонок, а также тела 11-го и 12-го грудных.

Для лучшего понимания механизмов возникновения компрессионных переломов, а также принципов лечения необходимо изучить основы анатомии позвоночника. Компрессионный перелом образуется за счет воздействия высокого давления на тело позвонка. Очень часто механизм травмы заключается в сочетании сгибательного движения позвоночника вперед с осевой нагрузкой на него. Это приводит к значительному увеличению давления на передние отделы позвоночника – на тела позвонков и межпозвоночные диски. При возникновении компрессионного перелома тело позвонка в передней его части сдавливается, приобретая форму клина. При значительном снижении высоты передних отделов тела позвонка задняя его часть может внедряться в позвоночный канал, что способствует сдавливанию спинного мозга. К счастью, такие значительные переломы встречаются гораздо реже.

Если перелом произошел из-за действия значительной внешней силы, то в момент травмы пациенты испытывают выраженный болевой синдром в спине. Иногда боль может иррадиировать (отдавать) в верхние или нижние конечности. При повреждении нервных структур возникают онемение и слабость в руках и ногах. Перелом позвонков, патологически уже измененных, возникающий при незначительной травме, может сопровождаться только умеренной болью в спине.

После опроса пациента врач проводит физический осмотр его. На данном этапе диагностического поиска может быть поставлен предварительный диагноз и определен дальнейший план обследования больного. Осуществляется пальпация болезненных областей (шеи, спины), оценка мышечной силы и чувствительности в конечностях, проверка симптомов натяжения нервных корешков, сухожильных рефлексов и других специальных тестов.

Для опровержения или подтверждения диагноза перелома позвонка необходимо проведение рентгенографии позвоночника. Этот вид исследования позволяет визуализировать костные структуры с помощью рентгеновских лучей на дисплее рентгеновского аппарата, на пленке или специальной бумаге. Иногда для более тщательного исследования области перелома, определения повреждений, свидетельствующих о нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, необходимо проведение компьютерной томографии (КТ). При этом исследовании помимо диагностики повреждений костных структур возможно определение изменений и мягких тканей. Изображение в этом случае – это результат цифровой обработки множества рентгеновских снимков, сделанных под всевозможными углами и на разных уровнях с помощью компьютерного томографа в виде серии поперечных срезов человеческого тела. При подозрении на травму нервных структур (нервных корешков, спинного мозга) необходимо проведение магнитно-резонансной томографии. Это технически новое безболезненное исследование на сегодняшний день является «золотым стандартом» в диагностике повреждение мягких тканей человеческого организма (связок, мышц, нервов, спинного мозга и др.). Принцип работы магнитно-резонансной томографии заключается в исследовании строения мягких тканей с помощью электромагнитных волн. Этот совершенно безболезненный и безопасный метод обследования на сегодняшний день находит самое широкое применение в нейрохирургической практике и других областях медицины. Для подтверждения диагноза перелома позвонка (позвоночника), а также определения степени сдавления нервных структур находят применение и другие методы исследования организма: радиоизотопное сканирование (вид исследования, при помощи радиоактивных изотопов), миелография (вид исследования направленный на изучение спинного мозга), дискография (вид исследования, который помогает обнаружить изменения в межпозвонковых дисках).

Лечение

Лечение компрессионных переломов позвоночника чаще всего включает в себя соблюдение охранительного режима и использование специальных реклинаторов и корсетных поясов, а также прием анальгетических препаратов. В некоторых случаях может понадобиться также хирургическое вмешательство.

Прием анальгетиков позволяет снизить выраженность болевого синдрома. Но при этом необходимо знать, что обезболивающие средства никак не способствуют заживлению переломов. Значительное улучшение самочувствия, исчезновение болевых ощущений после начала проведения противоболевой терапии не значит, что болезнь излечена. Для консолидации перелома в нормальные сроки нужно соблюдать охранительный режим. В период срастания перелома (10–13 недель) необходимо исключить всякие физические нагрузки, которые так или иначе могут привести к увеличению степени деформации в сломанном теле позвонка. Категорически запрещено поднимать тяжести, делать значительные наклоны и повороты туловища.

Зачастую в течение нескольких недель лечащий доктор может порекомендовать соблюдение постельного режима. Это особенно важно для пациентов преклонного возраста с остеопорозом, у которых срастание перелома происходит не так быстро и легко, как у более молодых людей. В большинстве случаев пациентам необходимо ношение специальных корсетных поясов. Это средство наружной фиксации уменьшает до минимума активные и пассивные движения в травмированном позвоночном сегменте, что помогает консолидации перелома. Корсетные пояса, которые используются при переломах, фиксируют позвоночник в положении гиперэкстензии (переразгибания). Это позволяет снизить давление на переднюю часть травмированного тела позвонка, снизить его коллабирование.

Компрессионные переломы позвонков консолидируются в большинстве случаев приблизительно в течение трех месяцев. Для контроля за процессом срастания сломанного позвонка делают рентгенограмму позвоночника, которая приблизительно выполняется каждый месяц.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение компрессионных переломов позвоночного столба показано при сдавлении нервных структур (спинного мозга, нервных корешков), нестабильности позвоночного столба, а также сильном болевом синдроме. Например, при уменьшении высоты тела позвонка на рентгенограммах более чем на 50 % возникает нестабильность позвоночника, что может привести к компрессии нервных структур. В этом случае операция нужна для предотвращения травмирования нервных корешков и спинного мозга. Существует несколько разновидностей операций, которые проводятся при компрессионных переломах позвоночника. В зависимости от типа перелома позвонка, выраженности сдавливания нервных окончаний доктор может выбрать тот или иной вид операции. Основными принципами хирургической операции при травмах позвоночника являются снятие компрессии нервных структур (если имеются симптомы сдавливания костными структурами спинного мозга или нервных корешков), а также стабилизация (фиксация в физиологически выгодной позиции) поврежденного позвоночного сегмента.

Передний доступ. При компрессии спинного мозга спереди размозженным телом позвонка хирург осуществляет операцию обычно из переднего доступа. При этом разрез производится на переднебоковой поверхности живота или грудной клетки. Затем оголяется тело поврежденного позвонка. Осуществляется удаление костных элементов, сдавливающих костный мозг. После декомпрессии выполняется стабилизация позвоночного столба. Для этого на место удаленного разрушенного тела позвонка закрепляется костный трансплантат. На сегодняшний день широкое применение находят трансплантаты, изготовленные из собственной кости пациента (ауторансплантаты), а также из специальным образом обработанной трупной кости (аллотрансплантаты). Все большую популярность для стабилизации позвоночника завоевывают кейджи – искусственные протезы тел позвонков или дисков. Кейджи производятся из прочных искусственных материалов или титана. Кейдж забивается костной стружкой, которая забирается из гребня тазовой кости, специальной фрезой. Спустя несколько месяцев происходит консолидация трансплантата с телами ниже– и вышележащего позвонков в единую костную структуру (конгломерат). Для фиксирования трансплантата и поврежденного позвоночного сегмента в физиологически правильном положении используются стабилизирующие системы, которые могут состоять из пластинок, перемычек винтов и балок. Компоненты стабилизирующих систем изготавливаются из титана или сплавов (карбида титана) – прочных, инертных (не активных) материалов, не вызывающих реакции отторжения со стороны организма.

Задний доступ. Зачастую стабилизация позвоночника может осуществляться через кожный разрез в области спины (задний доступ). Такая операция задним доступом выполняется чаще всего при отсутствии тыльной передней компрессии спинного мозга участками поврежденного тела позвонка. Внутреннее фиксирование поврежденного позвоночного сегмента в физиологически правильном положении при помощи специальных стабилизирующих систем помогает предотвратить повреждение нервных структур (спинного мозга или корешков), обеспечить раннюю активизацию пациента, помочь оптимальному сращению костных структур. Чаще всего в последние годы в хирургической практике используется транспедикулярная стабилизация позвоночника. При такой технике фиксирующие винты закрепляются через ножки позвонков в теле позвонка. Винты с каждой стороны соединяются прочными балками, которые объединяют позвонки в единый конгломерат. Эти стабилизирующие системы отличаются от других большой прочностью и надежностью, что позволяет осуществлять активизацию пациента уже с первых дней после операции.

НЕКОТОРЫЕ ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Повреждения тел позвонков чаще происходят при непрямом механизме травмы: осевая нагрузка на позвоночник, резкое сгибание или разгибание (чрезмерное). Иногда нагрузки могут сочетаться. У взрослых чаще повреждаются позвонки, находящиеся в местах физиологических изгибов в позвоночнике. Вывихи чаще встречаются в шейном отделе, зато переломы чаще бывают в грудном и поясничном. Повреждения тел позвонков делятся на две большие группы. Это стабильные и нестабильные повреждения. Нестабильными повреждениями называют повреждения с тенденцией к смещению позвонков, что часто бывает, когда поврежден задний связочный комплекс (межостистые, надостистые, желтые связки и межпозвонковые суставы) более чем на половину высоты тела позвонка. При нестабильных повреждениях есть угроза сдавления спинномозгового канала. Стабильные переломы характеризуются тем, что редко сопровождаются сдавлением содержимого спинномозгового канала.

Диагностика переломов и вывихов позвонков. Самыми частыми жалобами всех пострадавших в ранние сроки после травмы являются жалобы на боль в поврежденном отделе позвоночника, захватывающем не менее 2–3 близлежащих позвонков. Боль может быть как локальной, так и корешковой. Причиной корешковых болей являются их сдавления грыжевыми выпячиваниями межпозвонковых дисков или отломками позвонков. Характер боли зависит не только от тяжести повреждения позвоночного столба, но и от повреждения мягких тканей, общего состояния больного и от индивидуальных качеств организма (порог чувствительности разных людей различен). В тех случаях, когда повреждены и другие органы, больной может не заметить повреждение позвоночника, так как более интенсивная боль может приглушить менее интенсивную. Наличие ссадин и кровоподтеков на теле больного помогает уточнить место приложения травмирующей силы, а также механизм повреждающего фактора.

При переломе позвоночника больные принимают вынужденное положение, что особенно заметно при вывихах и переломах шейного отдела позвоночного столба. При осмотре позвоночника следует прежде всего обращать внимание на изменения физиологической кривизны позвоночника. Истинный горб встречается довольно-таки редко, зато сглаженность поясничного лордоза или усиленный грудной кифоз явление довольно частое. Иногда возможна и боковая деформация, или так называемая сколиотическая деформация. У людей с хорошо развитым мышечным каркасом бывает выражен симптом «вожжей» – напряжение длинных мышц спины в виде валиков по обе стороны от остистых отростках травмированных позвонков. При повреждении позвонков шейного отдела спастические сокращения мышц шеи практически постоянный симптом. Прощупывание остистых отростков на уровне повреждения очень болезненно. Помимо болезненности в области остистого отростка можно также увидеть выступающий кзади остистый отросток сломанного позвонка и увеличение межостистых промежутков на уровне травматизации.

При переломе позвонков в области поясницы могут возникать боли в животе и небольшое напряжение мышц брюшного пресса. Объясняется это, как правило, наличием гематомы (сгустка крови) в забрюшинном пространстве, которая может сопровождать перелом. Наличие забрюшинной гематомы, повреждение и раздражение солнечного сплетения и располагающегося рядом симпатического ствола приводят к возникновению «псевдоабдоминального синдрома» – клиники ложного «острого живота». Иногда она бывает настолько выраженной, что приходится прибегать к диагностике органов брюшной полости, с помощью лапароскопии (исследование с помощью специальных приборов без нарушения целостности кожных покровов) или даже лапаротомии (исследование внутренних органов при помощи хирургического вмешательства). Для диагностики между псевдоабдоминальным синдромом при переломе позвоночника в области поясницы и повреждении органов брюшной полости целесообразно пользоваться анестезией сломанного позвонка по методу Шнека (анестетик вводят сбоку от тела сломанного позвонка). Если спустя несколько минут после анестезии по методу Шнека происходит угасание симптомов «острого живота», то можно судить о том, что этот синдром обусловлен переломом поясничного позвонка. Забрюшинная гематома также может вызвать парез кишечника. При глубокой пальпации отмечается болезненность по средней линии живота. Максимальная чувствительность отмечается на уровне пораженного позвонка. К 4-5-му дню зона болезненности несколько сужается, а к концу 3-й недели глубокая пальпация живота, как правило, практически безболезненна. Достаточно постоянным признаком повреждения позвоночника является усиление болей в спине при поднимании прямых ног из положения лежа на спине. Однако этот признак характерен на только для переломов позвоночника, он появляется при любых травмах спины (ушибах, растяжениях мышц спины, вывихах и т. д.). Для того чтобы дифференцировать перелом тела позвонка (поясничного или грудного отдела) от повреждения мягких тканей спины и переломов поперечных отростков, необходимо провести пальпацию остистых отростков при поднимании прямых ног из положения лежа на спине. Это так называемый симптом Силина. При растяжении связок, ушибе или переломе поперечных отростков боли остаются прежними, тогда как при переломе дужек, остистых отростков или тел позвонков боли резко возрастают. Этот симптом очень показателен и необходим для уточнения диагноза в поздние сроки после травм, когда все остальные симптомы становятся более слабыми и нечеткими. Осевая нагрузка на позвоночник допустима только в лежачем положении, в виде легкого поколачивания по пяткам ил несильного надавливания на голову. Грубая осевая нагрузка на позвоночник в положении стоя недопустима, так как очень велик риск повреждения спинного мозга.

Также очень информативно рентгенологическое исследование. Его начинают с обзорных рентгенограмм в двух проекциях: боковой и передне-задней. Затем при необходимости прибегают к прицельным рентгенограммам, томограммам и рентгенограммам в боковых проекциях, которые позволяют довольно точно определить патологические изменения как в телах позвонков, так и в их дужках и остистых отростках. Самым постоянным симптомом перелома тела позвонка является его клиновидная деформация, которая отчетливо видна на рентгенограмме в боковой проекции.

Лечение переломов нижнегрудных и поясничных позвонков

При оказании первой помощи пострадавшему с подозрением на перелом нижнегрудных и поясничных позвонков необходимо помнить, что всяческие повороты, сгибания и разгибания могут оказать губительное действие как на позвоночный столб, так и на спинной мозг, находящийся в нем. Такие больные должны переноситься на носилках со специальным щитом или на подручных конструкциях, исключающих любые движения позвоночника.

КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Самыми распространенными консервативными методами лечения переломов позвоночника являются: метод одномоментной репозиции с последующим наложением корсета, функциональный метод, а также метод постепенной репозиции с последующим наложением корсета.

Одномоментная репозиция показана при значительных травмах, например компрессия тела позвонка на половину тела и более. Противопоказаниями для этого метода являются переломо-вывихи с замыканием суставных отростков, экстенсивные переломы, повреждения передней стенки спинномозгового канала, переломы суставных отростков и дужек, травматические спондилолистозы, преклонный возраст пострадавшего, а также общее тяжелое состояние, сопутствующие повреждения и заболевания. Принципом метода является расправление сломанного позвонка быстрым разгибанием позвоночника с последующим наложением корсета до сращения перелома. Репозицию проводят при надежном обезболивании по методу Белера, хотя так же часто используют анестезию по Шнеку. Местное обезболивание дополняют подкожным введением анальгетиков. Репозицию позвонка можно проводить на разновысоких столах – это метод Уотсона-Джонса-Белера, или подтягиванием вверх ног больного, лежащего вниз лицом, – это метод Девиса.

Однако более целесообразна репозиция позвонков на специальном ортопедическом столе. Этот метод является более универсальным, безопасным, а также легче переносится больными, в отличие от других методов может проводиться при нестабильных переломах и переломо-вывихах позвонков без замыкания суставных отростков. Длительность этого метода составляет приблизительно около 10 мин под наркозом и 40–50 мин под местной анестезией. Корсет накладывают сразу же после репозиции и рентгенологического контроля проведенной операции. Он имеет три точки опоры: грудина, симфиз и поясничный отдел позвоночника в области наибольшего лордоза. Основная задача такого корсета – препятствие сгибанию позвоночника и поддержание его постоянно в положении разгибания, именно поэтому такой корсет называют экстензионным. Корсет накладывают по методу Юмашева-Силина-Таламбума. Основной принцип, который необходимо соблюдать при наложении такого корсета, – по возможности максимально открытая спина, что впоследствии облегчает воздействие на область спины гигиенических процедур, физиотерапевтических мероприятий, а также сделает возможным массаж мышц спины. Физиопроцедуры, лечебную гимнастику и массаж проводят с первых дней после наложения корсета. Ходить в корсете показано только с третьей недели после репозиции. Снимают корсет спустя 4–6 месяцев. Трудоспособность возвращается спустя год после травматизации позвоночника. В дальнейшем и в случаях значительной компрессии может быть рекомендовано ношение съемного ортопедического корсета.

Функциональный метод. Он показан при незначительной степени компрессии (не более одной трети высоты тела позвонка) при отсутствии сдавления содержимого, находящегося в спинномозговом канале.

Принцип метода: иммобилизация перелома постельным режимом и продольным вытяжением позвоночника, ранняя лечебная физкультура, гимнастика, направленная на создание полноценного мышечного каркаса. Расправление и репозицию позвонков при этом не производят. Полученная деформация постепенно корригируется за счет компенсаторного искривления смежных участков позвоночника. Корсет при этом также не накладывается. Для осевой нагрузки применяют продольное вытяжение за подмышечные впадины на наклонном щите. Под физиологические лордозы подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальное расслабление позвоночника. Валики необходимо подобрать такого размера и высоты, чтобы восполнить имеющийся лордоз, но ни в коем случае не усилить разгибание позвоночника. С первых же дней больной должен заниматься лечебной физкультурой. Комплекс лечебной гимнастики должен состоять из четырех периодов по возрастающей трудности. В основу комплекса входят разгибательные направленные упражнения, которые способствуют укреплению мышечного корсета спины. Срок постельного режима не должен превышать двух месяцев. Сидячее положение больной должен принимать спустя три месяца после перелома. Реабилитация проходит в течение года после перелома. Метод постепенной репозиции. Показаниями для этого являются те же, что и при одномоментной репозиции. Кроме того, постепенная репозиция может применяться и при крайних степенях нестабильности перелома. Например, при полном повреждении суставных отростках с обеих сторон, при переломо-вывихах позвонков без замыкания суставных отростков и т. д. Принцип метода заключается в том, что репозицию осуществляют постепенно с увеличением разгибания позвоночного столба в течение 1–2 недель, с последующим наложением экстензионного корсета. Репозицию производят на постели с щитом подкладыванием широких валиков под поясничную область. Спустя 2–3 дня высоту валика увеличивают и доводят до 10–12 см к 7-10-му дню.

Постепенная репозиция осуществляется с помощью специальных конструкций, которые могут обеспечить постепенное разгибание позвоночника. Одновременно с постепенной репозицией необходимо проводить занятия лечебной физкультурой, гимнастикой, массажем, а также физиотерапевтические мероприятия. На 14-20-й день накладывают экстензионный корсет в положении больного лежа на спине. Последующие лечение точно такое же, как и после одномоментной репозиции. Оперативная аллопластическая задняя фиксация позвоночника. Она показана при неосложненных флексионных переломах тел позвонков.

Принцип метода заключается в том, что после репозиции перелома проводят фиксацию остистых отростков, дужек или поперечных отростков поврежденного сегмента позвоночника. Из-за этого нагрузка переносится на задний неповрежденный отдел позвоночника и поврежденное тело позвонка разгружается на весь период зарастания перелома. При этом методе не применяется внешняя иммобилизация позвоночника. Вправление сломанного позвонка осуществляется в предоперационный период методом одномоментной или постепенной репозиции позвонка. Стабильные переломы позвонков без повреждения спинного мозга и стенки спинномозгового канала можно фиксировать металлической стяжкой Цивьяна и Рамиха контрактором Вейфлога или проводить аллопластическую фиксацию без повреждения мышечного каркаса спины по методу Юмашева-Силина. При операции этими методами фиксации задействованы остистые отростки позвонков, лежащие выше и ниже поврежденного сегмента.

Операцию проводят под рентгенологическим контролем. При нестабильных переломах тел позвонков с нарушением целостности передней стенки спинномозгового канала производят фиксацию металлическими пластинами. Особенности этой операции в том, что фиксации подлежат по два смежных позвонка выше и ниже поврежденного участка. В период реабилитации необходимо большое внимание уделять лечебной физкультуре, гимнастике и массажу. Все мероприятия должны быть направлены на постепенное укрепление мышечного корсета спины. Срок постельного режима зависит от степени тяжести перелома позвоночника и объема повреждения мышц спины во время операции. Так, например, при операции по методу Юмашева-Силина больных поднимают на ноги спустя 4–6 дней, после фиксации по методу Циявина и Рамиха – через 14–16 дней, а после фиксации пластинами, при которой происходит еще большее повреждение мышц спины, срок постельного режима увеличивается до 3 недель. Вопрос о восстановлении трудоспособности решается спустя 2–3 месяца. Однако прогноз для таких больных благоприятный только в том случае, если пациент в течение года после операции не будет нагружать себя физически. Металлические фиксаторы подлежат удалению не раньше, чем спустя год после операции.

При взрывных переломах, когда студенистое ядро диска внедряется между фрагментами сломанного позвонка и мешает срастанию перелома, показано оперативное удаление обломков позвонка и замещение тела костным трансплантатом.

Лечение переломов среднегрудных и верхнегрудных позвонков

Среднегрудные и верхнегрудные позвонки плотно фиксированы грудной клеткой, поэтому переломы в этом отделе позвоночника практически никогда не приводят к компрессии и вывихам позвонков. По той же причине добиться значительных результатов в расправлении сломанных позвонков практически не удается. Переломы верхних и средних грудных позвонков лечат функциональным методом по Древингу и Гориневской. При переломе позвонков до пятого грудного вытяжение проводится не за подмышечные впадины, а за голову петлей Глиссона.

Лечение переломов и вывихов шейных позвонков

Одномоментная ручная репозиция переломов и особенно вывихов таит в себе большую угрозу повреждения спинного мозга, поэтому проводится только опытными специалистами. Самый распространенный метод репозиции шейных позвонков является вытяжение петлей Глиссона, а при повреждении трех верхних позвонков – скелетное вытяжение за теменные бугры или скуловые дуги на наклонном щите.

Сущность метода заключается в подвешивании груза от 6–7 кг при переломе до 15 кг и более при вывихе или поднимании головного конца кровати на 50–60 см. При флексионном переломе с образованием угла, открытого кпереди, под спину до основания шеи необходимо подложить валик. Тяга направлена вверх и кзади по отношению к пострадавшему. При экстензионном переломе с образованием угла деформации, открытого кзади, валик подкладывают под голову и тяга направлена вверх и кпереди; после репозиции груз уменьшают до 3–4 кг. Если вытяжение достигалось за счет массы тела, то головной конец кровати необходимо опустить до высоты 25–30 см.

Дальнейшее ведение больного может идти по двум путям.

1. Через 5–7 дней после репозиции вытяжение заменяют корсетом с ошейником в фиксированном положении шейного отдела. Сроки иммобилизации корсетом с ошейником около 3 месяцев. Этот корсет должен опираться своей нижней частью на надплечья, грудину, верхний отдел позвоночника, а своей верхней частью поддерживать голову, упираясь в затылочную область и подбородок.

2. При стабильном переломе также может быть и функциональный метод ведения больного. При этом срок постельного режима колеблется от полутора до двух месяцев. Обязательно должны проводиться физиотерапевтические мероприятия, лечебная гимнастика, а также массаж. Если консервативное лечение вывиха к желаемым результатам не привело или предварительная попытка закрытого вправления не предпринималась, при наличии неврологических показаний или возможности осложнения, необходимо проводить оперативное лечение (диск-эктомия и передний спондилолидез или удаление выступающего кзади фрагмента тела позвонка, с заменой тела позвонка). Задняя оперативная фиксация шейного отдела позвоночника большого распространения не получила.

Лечение переломов позвонков, осложненных повреждением содержимого спинномозгового канала

Наиболее тяжелыми и прогностически неблагоприятными повреждениями позвоночника являются переломы позвонков, осложненные повреждениями спинного мозга. При любом повреждении позвоночного столба могут возникнуть различные повреждения спинного мозга – от ушибов и ссадин до полного перерыва коркового и мозгового вещества спинного мозга. В тех случаях, когда существует подозрение на сдавление спинного мозга, обязательно должна проводиться его декомпрессия. Если сдавление спинного мозга обусловлено смещением позвонка, обязательно должна проводиться репозиция перелома, которая может проводиться вытяжением, а если перелом располагается в шейном отделе, то производится закрытая ручная репозиция. Однако этот метод таит в себе большую опасность дальнейшего повреждения спинного мозга, поэтому многие врачи считают более целесообразным методом вправления шейного позвонка открытое вправление.

Универсальным мероприятием при длительно текущем сдавлении спинного мозга является декомпрессионная ламинэктомия. Суть этой операции заключаются в удалении дужек сломанного позвонка по одной у соседних позвонков сверху и снизу. В ходе операции длинные мышцы спины отсекаются по обе стороны от остистых отростков и дужек. Остистые отростки и дужка удаляются специальными кусачками. Доходят до поврежденных корешков, которые сшивают с использованием микрохирургической техники. Затем ушивают твердую мозговую оболочку, мышцы, фасцию и кожу. Если же во время ламинэктомии не обнаруживается полного перерыва спинного мозга, то операция может быть закончена задней фиксацией металлическими пластинами или костным трансплантатом. Такая фиксация обеспечивает практически полную стабилизацию в зоне повреждения позвоночника. При нестабильном повреждении в шейном отделе к ламинэктомии может быть добавлен и передний спондилодез. В случаях компрессии спинного мозга в шейном отделе спереди вместо ламинэктомии целесообразнее проводить транскорпоральную (через тело позвонка) декомпрессию спинного мозга и костнопластическую замену тела позвонка. Но если заблаговременно до операции имеется абсолютная уверенность в полном перерыве спинного мозга в шейном отделе, то декомпрессивные операции и какие-либо манипуляции не имеют никакого смысла.

Лечение

Лечение больных с осложненными переломами позвонков, как после операции, так и не оперируемых, направлено на профилактику пролежней, уросепсиса (инфицирования патогенной флорой мочевыделительной системы), восходящей мочевой инфекции, легочных осложнений, а также восстановление утраченных функций позвоночника и подготовку к протезированию. Для профилактики пролежней используют кровати со специальными конструкциями, сложные системы вытяжения, различные круги под выступающие части тела, многократные перевороты в постели, протирание и массаж. С целью предотвращения восходящей мочевой инфекции показано раннее наложение надлобкового свища (при неспособности больного самостоятельно мочиться), медикаментозное лечение, а также промывание мочевого пузыря растворами антисептиков. С целью профилактики легочных осложнений проводится дыхательная гимнастика. При отсутствии спонтанного дыхания используют трахеотомию и вспомогательное или управляемое дыхание. Восстановление утраченных функций позвоночника проводится комплексно: ортопедическое лечение, физиопроцедуры, а также медикаментозное лечение.

КОМПРЕССИОННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ

Такие переломы возникают у лиц старческого возраста, а также у людей с эндокринными расстройствами или патологиями. На этом фоне развивается остеопороз костей, в том числе и позвоночника. Таким переломам в большинстве случаев подвержены нижние грудные и верхние поясничные позвонки. Связано это с тем, что на них приходится большая нагрузка, нежели на верхние отделы позвоночника.

Клиника таких переломов позвоночника при разных видах повреждающего фактора нечеткая. Сначала преобладает боль в спине на уровне перелома; пальпация на этом уровне весьма болезненна. Затем могут возникать и корешковые.

Лечение

Больного необходимо поместить на горизонтальную постель со щитом. Разгибательное положение, а также вытяжение не используют, так как кости позвоночника очень хрупкие. Больному не разрешают сидеть, вставать, а также сгибать позвоночник вперед. Такому больному показана седативная терапия, гормоны (эстрогены, андрогены, метандростенолон) и лечебная гимнастика с умеренной нагрузкой. Продолжительность постельного режима около 1,5 месяца. В дальнейшем, если общее состояние больного позволяет, то показано ношение спинодержателя или облегченного полужесткого или мягкого ортопедического корсета сроком около 3 месяцев. При стойких болях в спине показано длительное ношение мягкого корсета.

ПЕРЕЛОМЫ ПОПЕРЕЧНЫХ ОТРОСТКОВ ПОЗВОНКОВ

Переломы поперечных позвонков чаще всего затрагивают поясничный отдел позвоночника. Чаще всего это не прямой механизм травмы, который бывает при резком напряжении прикрепляющихся к отросткам квадратной и круглой большой поясничной мышц. Переломы в результате прямого травматизма (удар в область поперечных отростков) встречаются значительно реже. Поврежденные отростки под напряжением мышц смещаются вниз и кнаружи.

Диагностика

При повреждении поперечных отростков обычно резко выражен болевой синдром. Боль усиливается при попытке поднять прямые ноги из положения лежа на спине. При таком переломе возможен положительный симптом «прилипшей пятки» – неспособность оторвать пятку от опоры при прямой ноге. Любые движения весьма ограничены из-за резких болей в спине. При диагностике с помощью пальпации паравертебральная область очень болезненна на уровне повреждения позвонка. Активные наклоны в больную сторону и пассивные в здоровую вызывают усиление болей. Рентгенологическая диагностика в передне-задней проекции обычно позволяет снять все возможные сомнения. Линия перелома неровная и проходит в косом, поперечном или горизонтальном (очень редко) направлении.

Лечение

После обезболивания перелома раствором новокаина больного необходимо уложить на жесткую постель (со щитом). Для расслабления поясничных мышц больному необходимо придать позу «лягушки» – бедра разведены, пятки сомкнуты, под колени подложен валик. В период восстановления необходимо проводить занятия лечебной физкультурой, гимнастику, физиотерапию, массаж. Срок постельного режима – приблизительно 2–3 недели. Трудоспособность восстанавливается через 4–6 недель.

ПЕРЕЛОМЫ ОСТИСТЫХ ОТРОСТКОВ ПОЗВОНКОВ

Остистые отростки могут ломаться как при прямом, так и непрямом механизме травмы. Возможен также перелом нескольких остистых отростков одновременно.

При переломе остистых отростков позвонков больной чаще всего жалуется на локальную боль в области сломанного отростка, усиливающуюся при сгибании и разгибании позвоночника. Над поврежденным остистым отростком определяется припухлость, которая очень болезненна. Иногда с помощью пальпации можно определить изменение расстояния между остистыми отростками, подвижность, а также смещение неповрежденного отростка в сторону от средней линии. На рентгенограмме в боковой проекции можно легко увидеть четкую линию перелома.

Лечение

В место перелома остистого отростка необходимо ввести раствор новокаина. При продолжающихся болях анестезию необходимо повторять каждые 2–3 дня. Постельный режим больному необходимо соблюдать в течение 2–3 недель. Трудоспособность восстанавливается приблизительно через 3–5 месяцев.

ПОВРЕЖДЕНИЯ НАДОСТИСТЫХ И МЕЖОСТИСТЫХ СВЯЗОК

Изолированные повреждения надостистых и межостистых связок чаще всего встречаются в шейном и поясничном отделах. Связки повреждаются чаще всего из-за резкого или чрезмерного сгибания позвоночника или из-за раздавливания остистыми отростками при быстром разгибании позвоночника. При свежих случаях повреждения связок больного беспокоит местная боль в спине. Движения позвоночника ограничены и болезненны. Особенно нарушаются разгибательные движения позвоночника, которые иногда могут доставить мучительную боль. Зависит это, скорее всего, от сдавления при разгибании поврежденных связок остистыми отростками. Пальпация на уровне межостистых промежутков весьма болезненна. При повреждении межостистых связок болезненность определяется при надавливании на межостистые промежутки не по срединной линии, а несколько сбоку от нее. Во время прощупывания можно определить некоторый дефект поврежденных связок, а при полном их развитии палец почти свободно проникает между остистыми отростками. Расхождения остистых отростков при свежих травмах практически не бывает, это обусловлено спастическими сокращениями мышц спины. На рентгенограммах никаких изменений не отмечается, но рентген все равно делают для исключения из диагноза перелома. Для повреждения надостистых и межостистых связок в более поздние сроки после повреждения характерны упорные боли в области повреждения. Больные отмечают быструю утомляемость мышц спины. В дальнейшем не исключено появление и корешковых болей, которые возникают чаще всего из-за вторичных дегенеративных изменений межпозвонкового диска на уровне повреждения с образованием заднебоковых и задних грыж диска. Подвижность позвоночника весьма ограничена, особенно страдает разгибание. Наиболее постоянные симптомы, которые возможно определить пальпаторно, – расширение межостистого промежутка, слабость межостистых связок, а также болезненность.

Проявления

При повреждениях межостистых и надостистых связок в поздние сроки после повреждения клиническая картина сходна с рядом других патологических состояний, например с остеохондрозом позвоночника. Поэтому для установления правильного диагноза необходимо применить специальные методы исследования. Одним из таких методов является купирование болей анестезией связок – это один из самых простых способов подтверждения диагноза. В межостистый промежуток вводят раствор новокаина. Если причиной болей действительно является повреждение связок, то боль временно проходит и безболезненным становится даже разгибание позвоночника, это так называемая положительная проба с анестезией. Однако при повреждении связок в сочетании с дегенеративными изменениями в межпозвоковных дисках такая проба может быть отрицательна, так как болевой синдром при этом определяется не только повреждением связок, но и повреждением дисков. В этом случае может показаться, что связки позвоночника в порядке. Таким образом, если положительная проба с анестезией межостистого промежутка свидетельствует о травме межостистых связок, то отрицательная проба еще не исключает ее. В сомнительных случаях показано проводить лигаментографию (рентгеноконтрастное исследование связок). При этом с обеих сторон от связок вводят водный раствор рентгеноконтрастного вещества. Если в связках имеются какие-либо дефекты, то контрастное вещество заполняет их, на передне-задних рентгенограммах на фоне зон просветления (связок) можно увидеть тени контраста.

Лечение

В ранние сроки после травматизации связки проводят консервативное функциональное лечение. При поступлении в стационар необходимо провести анестезию поврежденных связок. В дальнейшем анестезию проводят повторно с интервалом в 3–4 дня. Больного надо уложить на жесткую постель со щитом в положении на спину. Затем приводят занятия лечебной гимнастикой. После второй недели больному разрешается поворачиваться на живот. Именно с этого времени пациенту показан массаж спины. Общий срок постельного режима составляет приблизительно 3–6 недель. Однако чтобы добиться лучших результатов, необходимо использовать корсет. Принцип такого лечения состоит в том, чтобы максимально сблизить и иммобилизировать разорванные связки на весь период заживления. После анестезии межостистых промежутков в положении разгибания позвоночника накладывают экстензионный корсет. Так достигается максимальное сближение остистых отростков и, соответственно, прикрепляющихся к ним межостистых и надостистых связок. Срок ношения корсета определяет врач, он составляет приблизительно 4–6 недель. Больным в корсете показана физиотерапия, гимнастика и лечебная физкультура. В поздние сроки после травм консервативное лечение малоэффективно. Если в течение года не происходит самостоятельного заживления связок или консервативное лечение видимых результатов не дало, то в таком случае необходимо проводить хирургическое лечение – пластику межостистых связок по Юмашеву-Силину-Дмитриеву. Суть операции в том, что вместо связки за остистые отростки вводят шнур, который укрепляет опорно-двигательный аппарат. После операции больному показан постельный режим в течение двух недель на жесткой кровати. Повороты больного в постели не ограничиваются. С первых же дней после операции необходимо проводить лечебную гимнастику и физиотерапию. После подъема больного на ноги внешнюю иммобилизацию позвоночника не используют. Больного необходимо ограничить наклонами вперед на срок 10 недель. Трудоспособность к пациенту возвращается примерно через 12 недель.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА

Травмы позвоночника могут сопровождаться появлением специфических осложнений, в том числе и весьма серьезных, которые могут привести пациента к инвалидному креслу. Самыми частыми осложнениями таких переломов являются нестабильность позвоночника, развитие кифотической деформации и неврологических нарушений.

Сегментарная нестабильность

Если в случае компрессионного перелома происходит уменьшение высоты тела позвонка более чем на 55 %, значительно возрастает риск образования сегментарной нестабильности. Функциональной двигательной единицей позвоночного столба является позвоночно-двигательный сегмент, который состоит из двух рядом стоящих позвонков и связывающих их диски связок, мышц и фасеточных суставов. Представляя позвоночник, можно провести аналогию с велосипедной цепью, которая состоит из соединенных друг с другом звеньев. Соответственно, позвоночный столб состоит из последовательно соединенных друг с другом позвоночно-двигательных сегментов. Позвоночно-двигательный сегмент нормально функционирует только при нормальной работе образующих сегмент структур. При повреждении образований, формирующих позвоночный сегмент, может происходить «разбалтывание» сегмента с вырабатыванием сверхмобильности. Это состояние носит название нестабильности и является ключевым моментом в возникновении хронического болевого синдрома, быстрых дегенеративных модификаций в поврежденном сегменте, а также повреждения нервных структур.

КИФОТИЧЕСКАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА

При физиологической норме кифотический изгиб присутствует в грудном отделе позвоночного столба. Однако если кифотический изгиб больше 40–45°, то такое видоизменение позвоночника рассматривается как патологическое. У пациента с кифотической деформацией позвоночника образуется «горб». Наиболее часто кифоз позвоночника встречается у пожилых женщин, больных остеопорозом, у которых часто бывают компрессионные переломы позвонков. Передняя часть тела позвонка коллабируется, что приводит к клиновидной деформации тела позвонка. Видоизменение формы позвоночного столба может приводить к перегрузке определенных сегментов позвоночно-двигательного аппарата и развитию мышечного спазма, что содействует формированию хронического болевого синдрома. Если части поврежденного тела позвонка приводят к сдавливанию нервных корешков или спинного мозга, то возможно образование неврологических осложнений. В норме между стенками позвоночного канала и спинным мозгом имеется незначительное пространство. Однако при травме позвонков позвоночный канал может сужаться за счет внедрения в него частей сломанного тела позвонка. У некоторых людей присутствует врожденная узость позвоночного канала. В этих случаях даже небольшое выпячивание костных отломков в канал может приводить к весьма значительному сдавливанию спинного мозга. При травме позвоночного столба в одних случаях повреждение нервных структур происходит сразу же в момент перелома, а в других образуется постепенно, иногда даже через несколько недель или месяцев после перелома. В таких «запоздалых» случаях повреждение нервных образований обусловлено зачастую не самой травматизацией, а нарушением кровоснабжения спинного мозга или корешков за счет сдавливания кровеносных сосудов, снабжающих кислородом и питательными веществами нервные структуры. Нарушение кровоснабжения обусловлено сужением позвоночного канала за счет выпячивания внутрь костных отломков. Такое состояние называют стенозом позвоночного канала. В этом случае такие симптомы, как снижение мышечной силы в конечностях, онемение части тела, боль, расстройства мочеиспускания и дефекации, нарастают постепенно и являются признаками тяжелого поражения спинного мозга, называемого миелопатией. В таких случаях только операция может помочь остановить процесс необратимого повреждения нейронов спинного мозга или корешков мозга.

ТРАВМЫ СПИННОГО МОЗГА

Направленность реабилитационных мероприятий при спинномозговой травме зависит от множества факторов, к основным из которых относятся следующие: тип и характер спинномозговой травмы; стабильность повреждения позвоночника; вид, степень и уровень травмирования спинного мозга; период течения спинномозговой травмы; характер осложнений и последствий спинномозговой травмы.

ТИП И ХАРАКТЕР ТРАВМЫ

Среди видов травм спинного мозга различают: изолированную, комбинированную (сочетающуюся с термическим, радиационным или химическим поражением организма) и сочетанную (сопровождающуюся повреждением органов брюшной полости, грудной клетки, переломами костных структур конечностей и т. д.). При комбинированной и сочетанной травме в восстановлении больных принимают участие не только травматологи и неврологи, но и хирурги, и другие специалисты. По характеру повреждение спинного мозга может быть открытым и закрытым, это зависит от целостности мягких тканей на уровне повреждения и, соответственно, риска инфицирования содержимого позвоночного канала. При закрытой спинномозговой травме повреждения спинного мозга и повреждения позвоночника могут не соответствовать между собой по степени тяжести. Так, травма спинного мозга может не сопровождаться повреждениями костных структур позвоночника и его связочного аппарата, а также суставов: к примеру, ушиб позвоночника может быть с тяжелыми неврологическими расстройствами. Повреждение позвоночника, в свою очередь, может быть неосложненным (без нарушения функции корешков и спинного мозга) и осложненным (вместе с повреждением костных структур и связочного аппарата имеется травма спинного мозга и/или его корешков). Травма позвоночника определяет ортопедический компонент восстановительных мероприятий (сохранение опорной функции позвоночника), а травма спинного мозга – его нейрохирургический компонент (восстановление функций спинного мозга). Закрытые травмы позвоночника делят на следующие формы: повреждения связочного аппарата (разрыв, растяжение), дисков; перелом тела позвонков (линейный, оскольчатый, компрессионный, компрессионно-оскольчатый); травма заднего полукольца позвонков (дужек, поперечных, суставных или остистых отростков); вывихи и переломо-вывихи позвонков, сопровождающиеся их деформацией и смещением позвоночного канала; многочисленные повреждения позвоночного столба, сочетающиеся друг с другом.

Выделяют также «взрывные» переломы тел позвонков (характеризуются смещением внутрь частей поврежденного межпозвонкового диска между фрагментами сломанного тела позвонка), проникающие переломы тел позвонков (характеризуются повреждением замыкательной пластинки тела позвонка и попаданием фрагментов тела позвонка в полость межпозвонкового диска). Все закрытые повреждения позвоночника могут быть нестабильными и стабильными. Стабильность осуществляется за счет целостности дисков, связочных и костных структур позвоночника.

Повреждения на шейном уровне чаще являются нестабильными, если имеется смещение рядом лежащих замыкательных пластин тел свыше чем на 5 мм или присутствует угол между нижними замыкательными пластинами двух рядом лежащих позвонков, превышающий 11° (такая классификация, однако, недопустима для двух первых шейных позвонков, там действуют иные законы стабильности). Для определения нестабильных или стабильных травм в грудном и поясничном отделах на сегодняшний день пользуются теорией «трехопорной структуры позвоночника», которая была предложена американским ортопедом Ф. Денисом в 1981 г. Согласно ей, позвоночный столб подразделяется на три опорные структуры – переднюю, среднюю и заднюю. К передней относятся передняя часть фиброзных колец дисков, передняя продольная связка, передняя половина тел позвонков вместе с дисками; к средней опорной структуре относятся задняя часть фиброзных колец, задняя продольная связка и задняя половина тел позвонков с дисками. К задней опорной структуре – межостистые, надостистые и желтые связки, дуги позвонков и капсулы суставов. Нестабильными считаются такие повреждения, при которых травмируются как минимум две опорные структуры, а именно средняя и задняя. Выделяют абсолютную нестабильность (образуется при вывихах позвонков и при переломах тел позвонков с травмой двух суставных отростков) и относительную нестабильность (при травме тела и одного суставного отростка позвонка).

При нестабильной травме из-за нарушения целостности опорных комплексов может происходить смещение позвонков по отношению друг к другу, что сопровождается риском сдавления спинного мозга и его магистральных сосудов. Поэтому диагностика нестабильности позвоночника чрезвычайно важна.

При нестабильных повреждениях позвоночника возникает необходимость надежной внешней иммобилизации травмированного отдела позвоночника для предупреждения дальнейшей деформации позвоночного канала.

Травма шейного, верхне– и среднегрудного отделов позвоночника практически всегда сочетается с травмой спинного мозга; повреждения же позвонков в грудо-поясничном и поясничном отделах приводят к неврологическим нарушениям лишь в 35–75 % случаев. Из закрытых травм спинного мозга можно выделить: ушиб, сотрясение и сдавление спинного мозга.

Сотрясение спинного мозга характеризуется легкими проводниковыми и обратимыми сегментарными нарушениями, которые самостоятельно или после лечения полностью исчезают в течение первых 6–8 суток.

Ушиб спинного мозга характеризуется образованием как обратимых, так и необратимых изменений. Клинически ушиб проявляется синдромами полного или частичного нарушения спинномозговой проводимости.

Степень необратимости нарушений определяется по мере устранения явлений спинального шока.

Можно выделить несколько степеней ушиба спинного мозга.

Ушиб спинного мозга легкой степени характеризуется синдромом неполного нарушения проводимости, при этом функциональное восстановление почти полное и происходит в течение 1 месяца.

Ушиб средней степени характеризуется синдромом частичного или полного нарушения проводимости с частичным восстановлением функций в течение 3 месяцев.

Ушиб тяжелой степени характеризуется незначительным улучшением функций или сохранением синдрома полного нарушения спинальной проводимости.

Компрессия спинного мозга, вызываемая обычно фрагментами связок и дисков, костными отломками позвонков, отеком, оболочечной или внутримозговой гематомой, приводит к возникновению в спинном мозге очагов некроза и клинически проявляется синдромами полного либо частичного нарушения проводимости. Если при ушибе и сотрясении спинного мозга проводится консервативное лечение, то при сдавлении спинного мозга остро возникают показания к устранению сдавления хирургическими или консервативными методами.

Открытые повреждения (огнестрельные и неогнестрельные) по признаку неповрежденности твердой мозговой оболочки подразделяют на проникающие (повреждение твердой мозговой оболочки) и непроникающие (твердая мозговая оболочка цела). Поскольку твердая мозговая оболочка служит преградой, препятствующей проникновению инфекции в подоболочечное пространство, проникающие повреждения сопровождаются большим риском развития инфекционных осложнений со стороны ЦНС. Проникающие повреждения диагностируют либо по наличию ликвора, либо при выполнении хирургического вмешательства, когда налицо повреждение твердой мозговой оболочки. Клинически открытые повреждения могут сопровождаться синдромом полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга.

УРОВЕНЬ И СТЕПЕНЬ ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА

Степень травмы спинного мозга относится к одним из главных прогностических факторов. Выделяют частичное повреждение спинного мозга и полное, или морфологический перерыв (аксональный либо анатомический).

Дифференциальная диагностика полного и частичного повреждения спинного мозга в остром периоде травмы часто затруднительна. Неполное нарушение функций всегда говорит о частичном травмировании спинного мозга. Тогда как полное нарушение проводимости в острой стадии может сопровождать как полный перерыв спинного мозга, так и частичное его повреждение; при этом окончательное заключение о степени травмирования можно дать лишь в более поздние сроки, по мере устранения явлений спинального шока. Поэтому в остром периоде спинномозговой травмы целесообразнее говорить о синдроме полного либо частичного нарушения проводимости спинного мозга.

Синдром неполного нарушения проводимости характеризуется нарушениями проводниковых функций в виде паралича или пареза мышц, чувствительными и тазовыми расстройствами, на фоне которых имеются признаки, которые свидетельствуют о частичном сохранении проводимости спинного мозга (наличие каких-либо движений и/или чувствительности ниже уровня травмы).

При синдроме нарушения проводимости в полном объеме этих признаков не наблюдается. Самым точным признаком полного поражения спинного мозга считают отсутствие двигательных и чувствительных функций в сакральных сегментах, в других случаях нарушение проводимости является частичным.

Американская ассоциация спинальной травмы предложила шкалу степени нарушения проводимости спинного мозга.

1. Типу «А» (полное нарушение проводимости) соответствует отсутствие двигательных и чувствительных функций в сегментах S₄-S₅.

2. Типу «В» (неполное нарушение) соответствует присутствие ниже уровня поражения (включая сегменты S₄-S₅) чувствительности при отсутствии моторной функции.

3. Типу «С» (неполное нарушение) соответствует наличие ниже уровня травмирования движений при силе большинства основных мышц менее 3 баллов.

4. Типу «Д» (неполное нарушение) – наличие ниже уровня поражения движений при силе большинства основных мышц 3 балла и более.

5. Типу «Е» (норма) – полная сохранность сенсорных и моторных функций.

Определение степени нарушения проводимости является очень важным в прогностическом плане. Чем больше сохранность двигательных функций изначально, тем обычно полнее и быстрее проходит восстановление. Так, например, если через один месяц после повреждения сила мышц составляет 0 баллов, то через год достижения силы в 3 балла можно увидеть лишь в 25 % случаев; если через месяц мышечная сила составила 1–2 балла, то через год она обычно увеличивается до 3 баллов; у больных с полной тетраплегией, сохраняющейся к концу первого месяца после повреждения, редко можно ожидать существенного улучшения функций нижних конечностей.

СПИНАЛЬНЫЙ ШОК

Патофизиологические и патогенетические механизмы спинального шока до конца не выяснены. Клинически спинномозговой шок выражается в атонической арефлексии, параличе, анестезии всех видов чувствительности ниже уровня повреждения, а иногда и на 2–3 сегмента выше этого уровня, быстром присоединении трофических расстройств, отсутствии функций тазовых органов. Это случается в результате травматического гиперраздражения спинного мозга или устранения супраспинального влияния на него со стороны продолговатого и среднего мозга с патологией межнейронных связей. Для спинального шока характерна обратимость неврологических нарушений в острой и ранней стадии позвоночно-спинномозговой травмы.

Продолжительность и глубина спинального шока зависят от тяжести травмы. Одним из первых признаков окончания спинномозгового шока являются восстановление бульбока-вернозного рефлекса и смыкания ануса.

Спинальный шок сохраняется или даже усугубляется, если не ликвидированы компрессия спинного мозга и нестабильность позвоночника. Поддерживают спинномозговой шок и воспалительные осложнения со стороны легких, мочевыводящих путей, а также гемодинамические расстройства. В этих случаях шок может продолжаться месяцами или даже годами, поддерживая и усугубляя образовавшиеся пролежни, мешая выработке спинального автоматизма функции тазовых органов.

Отсутствие или наличие спинального шока никак не влияет на вопросы противопоказаний или показаний к оперативному лечению позвоночно-спинномозговой травмы.

Уровень спинномозговой травмы (кранио-спинальный, шейное утолщение, грудная часть, поясничное утолщение, корешки и конус конского хвоста) характеризует распространенность клинических проявлений и, соответственно, способность больного к передвижению и самообслуживанию, прогноз восстановления его нормальной жизнедеятельности. Необходимо помнить, что травма позвоночника может сопровождаться повреждением спинного мозга не только в точке приложения травмирующей силы, но и в других отделах спинного мозга вследствие расстройств кровообращения и лимфообращения, развития травматического миелита. Поэтому важно определить неврологическое место поражения, под которым подразумевают наиболее каудальный (нижний) участок спинного мозга, который еще отвечает за нормальную чувствительную и двигательную иннервацию обеих сторон тела. Повреждение спинного мозга на уровне шейного отдела позвоночника характеризуется преобладанием тяжелых видов повреждения (сдавление, ушиб, гематомиелия) и высокой летальностью (30–75 %). Повреждение на уровне С₁-С₄ сегментов спинного мозга (кранио-спинальный переход) провоцирует так называемую «высокую» тетраплегию, проявляющуюся не только двигательными нарушениями в нижних и верхних конечностях, тазовыми и чувствительными расстройствами, но и нарушением дыхания вследствие денервации диафрагмы, абдоминальных и межреберных мышц. Выжившие больные с такой травмой выше уровня С₄ лишены малейшей возможности самообслуживания и нуждаются в искусственной вентиляции. Неврологический уровень повреждения шейного утолщения спинного мозга, соответствующий уровню сегмента С₅, характеризуется возможностью сгибания верхних конечностей в локтевом суставе; уровень сегмента С₆ – способностью сгибания в локтевом суставе и радиального разгибания руки в кистевом суставе; уровень С₇ – возможностью разгибания и сгибания руки в локтевом суставе, сгибания и разгибания кисти в кистевом суставе, а также разгибания пальцев; уровень сегмента С₈ – дополнительно к вышеуказанному, отвечает за сохранность сгибания пальцев.

Повреждения грудного отдела спинного мозга характеризуются парезом или параличом нижних конечностей (в период спинального шока – вялым, после – спастическим), нарушением чувствительности ниже уровня травмирования по проводниковому типу, проводниковыми тазовыми расстройствами.

Травма верхнегрудного отдела спинного мозга ведет к дисфункции дыхательных мышц грудной клетки, что сопровождается резким ухудшением дыхания.

Травма на уровне Th₃-Th₅ сегментов может сопровождаться нарушением работы сердца, поскольку эти сегменты осуществляют его иннервацию. Повреждения на средне– и верхнегрудном уровнях сопровождаются параличом спинальных мышц, на уровне Тh_10–12 сегментов – параличом брюшных мышц.

При уровне повреждения ниже Тh₁₂ дыхательная функция обычно не затронута. Возобновление двигательных функций в нижних конечностях при клинике полного поражения спинного мозга выше уровня сегмента Тh₉ маловероятно. Чем ниже уровень поражения, тем более высокая вероятность восстановления функции мышц нижних конечностей, в особенности в разгибателях голени и сгибателях бедра. При неврологическом уровне травмы, соответствующем Тh₁ сегменту и ниже, сохраняется функция верхних конечностей, что обеспечивает больному возможность передвижения в велоколяске и самообслуживания. При уровне поражения Тh₁₂ и ниже большая вероятность того, что больной научится заново вставать на ноги и передвигаться без помощи велоколяски.

Травмы поясничного утолщения спинного мозга вызывают вялый паралич всех или только дистальных отделов ног, а также выпадение чувствительности ниже уровня травмы, нарушения функций тазовых органов. Изолированное повреждение конуса спинного мозга (сегменты S₂-S₅) характеризуется нарушением чувствительности в аногенитальной области и дисфункцией тазовых органов по периферическому типу. У этих больных процент восстановления ходьбы наибольший. К признакам, благоприятным в отношении восстановления ходьбы, относят возможность сгибания ног в тазобедренных суставах, сохранность мышечных функций таза, сохранность функции мышц разгибателей бедра, хотя бы на одной стороне, а также наличие чувствительности в голеностопных и тазобедренных суставах; при этом слабость разгибателей и приводящих мышц бедер может быть скомпенсирована с помощью костылей, а слабость мышц, осуществляющих активные движения в голеностопном суставе, – с помощью фиксирующих аппаратов для данного сустава.

Таким образом, правильное определение степени и уровня повреждения спинного мозга является весьма важным. Для этого необходимо очень тщательное исследование чувствительности и двигательных функций больного. Цель обследования выявить наиболее низкий уровень, на котором двигательные и чувствительные функции еще сохранены с обеих сторон. Сила мышц оценивается по 5-балльной системе: от 5 баллов, соответствующих норме до 0 баллов, соответствующих параличу.

Мышцы исследуются в направлении от ростральных к каудальным отделам. Оценка двигательной функции осуществляется путем суммирования результатов тестирования 10 основных мышечных групп с обеих сторон, общая оценка чувствительности – путем суммирования полученных результатов тактильной и болевой чувствительности с обеих сторон. Стандартное тестирование, проводимое несколько раз (в динамике заболевания), помогает прослеживать процесс восстановления нарушенных функций, а также имеет важное прогностическое значение. Так, если оценка двигательной функции ног (по пять ключевые мышечных групп слева и справа) к концу 1-го месяца после повреждения превышает 15 баллов, то к окончанию 1-го года можно предположить восстановление ходьбы, хотя бы с помощью вспомогательных устройств.

Восстановление двигательных функций у больных с тетраплегией более вероятно при сохранении в сакральных сегментах болевой и тактильной чувствительности. Если в конце месяца у больного с тетраплегией сила мышц сгибателей предплечья была равна 0, то ожидать восстановления силы мышц разгибателей кисти практически не приходится. Если же к этому времени сила мышц сгибателей предплечья достигает 1–3 баллов, то можно предположить восстановление мышечной силы, осуществляющей разгибание в кистевом суставе, до 3 баллов.

Если мышечная сила разгибающих верхнюю конечность в локтевом суставе к концу 1-го месяца приблизилась к 1–2 баллам, то через год она обычно становится выше 3 баллов.